FLUOXETINE Spirig HC caps 20 mg

Principi attivi

Fluoxetina sotto forma di fluoxetina cloridrato.

Sostanze ausiliarie

Lattosio monoidrato 147 mg, gelatina, cellulosa microcristallina, stearato di magnesio, titanio diossido (E 171), silice colloidale anidra, ossido di ferro giallo (E 172), giallo di chinolina (E 104), indigotina (E 132).

Capsule da 20 mg di fluoxetina come fluoxetina cloridrato.

Fluoxetina è indicata per il trattamento di depressioni di diversa genesi e della bulimia nervosa.

Posologia abituale

Depressione

La dose consigliata è di 20 mg di fluoxetina al giorno.

Sebbene nell'ambito di test clinici fluoxetina sia stata somministrata a dosi fino a 80 mg/giorno, l'effetto clinico alla dose di 20 mg/giorno è comparabile a quello delle dosi più elevate. Se necessario in casi singoli, la dose può essere aumentata gradualmente (20 mg) dopo qualche settimana. La dose massima è di 80 mg di fluoxetina al giorno.

Se supera 20 mg, la dose giornaliera deve essere distribuita nel corso della giornata (ad es. mattina e sera).

In casi particolari (vedere sotto), per ridurre la dose può essere ridotta la frequenza di somministrazione, ad es. 20 mg ogni 2 giorni.

Bulimia nervosa

La dose raccomandata è di 60 mg al giorno.

Istruzioni posologiche speciali

Pazienti con disturbi della funzionalità epatica

Dato il metabolismo prolungato di fluoxetina, è necessario ridurre la dose prevista (ad es. 20 mg ogni 2 giorni).

Pazienti con disturbi della funzionalità renale

In presenza di insufficienza renale, una somministrazione ripetuta di fluoxetina comporta un accumulo che in generale richiede un aggiustamento della dose.

Pazienti anziani

Nei pazienti anziani e nei pazienti con un basso peso corporeo si sconsiglia di superare 60 mg di fluoxetina al giorno; si raccomandano dosi inferiori.

Bambini e adolescenti

L'uso di fluoxetina nei bambini e adolescenti al di sotto di 18 anni è sconsigliato (vedere «Avvertenze e misure precauzionali»).

Co-medicazione:

nei pazienti che assumono più medicamenti è opportuno prendere in considerazione una dose inferiore o meno frequente.

Sintomi da sospensione in caso di interruzione del trattamento con un SSRI:

in caso di sospensione improvvisa del trattamento con SSRI sono stati segnalati sintomi da astinenza, nonostante gli elementi a disposizione non permettano di stabilire che tali sintomi siano dovuti a una dipendenza. I sintomi comuni includono capogiro, disturbi del sonno, parestesie, cefalee, ansia e nausea; nella maggior parte dei casi queste reazioni sono leggere e si risolvono spontaneamente. La sospensione di fluoxetina è stata associata a sintomi di questo tipo. Per questo motivo, in caso di sospensione del trattamento con Fluoxetina Spirig HC, la dose deve essere ridotta gradualmente al fine di diminuire il rischio di fenomeni di astinenza (vedere anche «Avvertenze e misure precauzionali: Sintomi da sospensione osservati all'interruzione di un trattamento con un inibitore della ricaptazione della serotonina»).

Modo di somministrazione

Fluoxetina può essere assunta indipendentemente dai pasti.

Ipersensibilità a fluoxetina o a una qualsiasi delle sostanze ausiliarie contenute in Fluoxetina Spirig HC. In presenza di condizioni maniacali acute si sconsiglia l'avvio di una terapia con fluoxetina.

MAO-inibitori (irreversibili e reversibili): occorre evitare l'utilizzo congiunto di fluoxetina e MAO-inibitori. Sono state segnalate reazioni gravi in seguito alla somministrazione concomitante di fluoxetina e MAO-inibitori o antidepressivi serotoninergici (ad es. clomipramina, preparazioni contenenti Hypericum perforatum).

I sintomi di un'interazione con un MAO-inibitore includono: ipertermia, rigidità, mioclono, instabilità del sistema nervoso autonomo con possibili fluttuazioni rapide di polso e respirazione, modificazioni dello stato mentale che comprendono stato confusionale, irritabilità, agitazione estrema fino al delirio e al coma.

Poiché fluoxetina e il suo metabolita attivo presentano una lunga emivita, si consiglia di rispettare un intervallo di almeno 5 settimane (circa 5 emivite di norfluoxetina) fra la sospensione di Fluoxetina Spirig HC e l'avvio del trattamento con MAO-inibitori. La somministrazione di MAO-inibitori entro 5 settimane dalla sospensione di Fluoxetina Spirig HC può aumentare il rischio di effetti collaterali gravi. Sono stati riportati casi di morte quando i MAO-inibitori sono stati assunti poco dopo l'interruzione di fluoxetina.

Se fluoxetina è prescritta per un trattamento cronico e/o in dosi elevate, è opportuno prendere in considerazione un intervallo più lungo.

Il trattamento con fluoxetina può iniziare non prima di 2 settimane dopo la sospensione di un MAO-inibitore irreversibile o un giorno dopo l'interruzione di un inibitore reversibile delle MAO-A.

La depressione si associa con un aumentato rischio di pensieri suicidari, autolesionismo e suicidio (o a eventi correlati al tentativo di suicidio). Questo rischio persiste fino a che non si verifica una remissione completa. Un elevato rischio di comportamenti suicidari può essere associato anche ad altre patologie psichiatriche per la cui terapia si utilizza Fluoxetina Spirig HC.

Un trattamento di bambini e adolescenti di età inferiore a 18 anni con Fluoxetina Spirig HC non è consigliato, in quanto in studi clinici condotti su bambini e adolescenti sono stati osservati comportamenti suicidari (tentativi di suicidio, pensieri suicidari) e ostili (principalmente aggressività, comportamento di opposizione e collera) con maggiore frequenza nel trattamento con antidepressivi rispetto a quello con placebo.

Nonostante finora non sia stato possibile dimostrare un nesso causale tra fluoxetina e l'insorgenza di tali eventi, dalle valutazioni dei dati di studi raggruppati è emerso che pensieri e/o comportamenti suicidari erano aumentati nei bambini e nei giovani adulti (di età < 25 anni) trattati con antidepressivi rispetto al placebo. Al rischio di suicidio dovuto al trattamento si contrappone il rischio noto di una depressione sottotrattata.

Durante la farmacoterapia i pazienti devono essere rigorosamente monitorati. Indipendentemente dall'età dei pazienti, i medici devono incoraggiare i pazienti a riferire qualsiasi pensiero o sensazione di angoscia in qualsiasi momento.

Da un'analisi degli studi controllati in cui sono stati arruolati adulti con un episodio depressivo in base alla classificazione ICD-10 (o Major Depression Disorder MDD, secondo la classificazione DSM-IV) sono emersi i seguenti fattori di rischio per la tendenza suicidaria nel trattamento con placebo e fluoxetina:

Prima dell'inizio della terapia:

• gravità crescente della depressione
• esistenza di pensieri suicidari

Durante la terapia:

• aggravamento della depressione
• sviluppo di un'insonnia

Anche un'attivazione psicomotoria grave (ad esempio agitazione, acatisia (vedere sotto alla voce «Acatisia/agitazione psicomotoria»), panico) durante il trattamento con fluoxetina rappresenta un fattore di rischio.

Se si osserva questo tipo di quadro clinico prima dell'inizio del trattamento o se questo appare nel corso del trattamento, è opportuno intensificare l'osservazione clinica o prendere in considerazione un diverso trattamento.

Una modifica del regime terapeutico, compresa un'eventuale interruzione del medicamento, deve essere presa in considerazione nei pazienti il cui stato si aggrava costantemente o il cui rischio emergente di suicidio è marcato, compare all'improvviso o non faceva parte dei sintomi iniziali del paziente. È opportuno richiamare l'attenzione dei pazienti e delle persone che li assistono sulla possibile comparsa di una tendenza suicidaria nel quadro di un trattamento antidepressivo e sulla assoluta necessità di consultare il medico curante in simili casi.

Anche dopo l'interruzione del trattamento è necessario monitorare strettamente i pazienti, in quanto sintomi del genere possono apparire come segni di un'astinenza o di un inizio di ricaduta.

Anche diagnosi psichiatriche diverse da una depressione possono comportare un aumento del rischio di comportamento suicidario.

Tali disturbi psichiatrici possono apparire anche nel quadro di una depressione. Pertanto in presenza di tali patologie devono essere adottate le stesse precauzioni riguardanti il rischio di suicidio di quelle adottate in presenza di una depressione.

Per ridurre il rischio di sovradosaggio, è opportuno prescrivere la quantità di capsule più adatta a ciascun paziente.

Mania/ipomania:

Fino alla comparsa dell'effetto antidepressivo (1-3 settimane) è opportuno osservare sufficientemente i pazienti al fine di rilevare l'eventuale insorgenza di sintomi maniacali e ipomaniacali. Come tutti gli antidepressivi, la somministrazione di fluoxetina deve essere interrotta se un paziente entra in fase maniacale.

Nel corso di studi su fluoxetina condotti negli Stati Uniti, condizioni ipomaniacali o maniacali sono apparse nello 0,1% dei pazienti con depressione e nello 0,7% di tutti i pazienti.

Emorragie:

Gli SSRI e SNRI, compresa fluoxetina, possono aumentare il rischio di emorragie, comprese le emorragie ginecologiche, post-partum e gastrointestinali (vedere «Gravidanza, allattamento» e «Effetti indesiderati»). Pertanto è d'obbligo la cautela nei pazienti che assumono fluoxetina in concomitanza con anticoagulanti e/o medicamenti che notoriamente influenzano la funzione piastrinica (ad es. FANS, acido acetilsalicilico, antipsicotici atipici come clozapina, fenotiazina, la maggior parte degli antidepressivi triciclici) e nei pazienti con nota tendenza al sanguinamento.

Con l'impiego di SSRI sono state riportati casi di sanguinamento a livello cutaneo come ecchimosi e porpora. Durante il trattamento con fluoxetina, l'ecchimosi è stata riportata come un evento non comune.

Problemi cardiovascolari:

Nei pazienti con problemi cardiaci o di pressione arteriosa devono essere adottate le consuete misure precauzionali (vedere «Effetti indesiderati»).

Nel corso del trattamento con fluoxetina può insorgere un prolungamento dell'intervallo QT. Dopo l'introduzione sul mercato sono stati riportati casi di prolungamento dell'intervallo QT e di aritmia ventricolare, compresa la torsione di punta. La cautela è d'obbligo quando fluoxetina viene impiegata in pazienti con patologie quali sindrome congenita del QT lungo, sindrome acquisita del QT lungo (ad es. dovuto all'utilizzo concomitante di un medicamento che prolunga l'intervallo QT), nonché in presenza di anamnesi familiare positiva di prolungamento dell'intervallo QT o in altre situazioni cliniche che predispongono alle aritmie (ad es. ipokaliemia o ipomagnesiemia) o in caso di aumentata esposizione a fluoxetina (ad es. in presenza di disturbi della funzionalità epatica).

Sindrome serotoninergica o eventi simili alla sindrome neurolettica maligna

Raramente sono stati segnalati una sindrome serotoninergica o eventi simili a una sindrome neurolettica maligna in associazione al trattamento con fluoxetina, in particolare se somministrato insieme ad altri farmaci serotoninergici (ad esempio L-triptofano) e/o neurolettici (vedere «Interazioni»). Poiché queste sindromi possono dare luogo a condizioni potenzialmente pericolose per la vita del paziente, il trattamento con fluoxetina deve essere interrotto se si verificano tali eventi (caratterizzati dalla co-occorrenza di sintomi quali ipertermia, rigidità, mioclono, disfunzione del sistema nervoso autonomo, con possibili rapide fluttuazioni del polso e della respirazione, e alterazioni dello stato mentale con sindrome confusionale, irritabilità e agitazione estrema fino al delirio e al coma) e deve essere avviato un trattamento sintomatico di supporto.

Acatisia/irrequietezza psicomotoria:

L'uso di fluoxetina è stato associato allo sviluppo di acatisia, caratterizzata da un'irrequietezza soggettivamente spiacevole o penosa e dal bisogno di muoversi, spesso accompagnato dall'incapacità di stare seduto o immobile. Questi sintomi appaiono soprattutto durante le prime settimane di trattamento. Nei pazienti che sviluppano questi sintomi, l'aumento della dose può risultare dannoso.

Sintomi da sospensione osservati all'interruzione di un trattamento con un inibitore della ricaptazione della serotonina:

I sintomi da sospensione sono comuni quando il trattamento viene interrotto, specialmente se l'interruzione avviene in maniera brusca (vedere «Effetti indesiderati»). In studi clinici sono stati osservati effetti collaterali a seguito dell'interruzione del trattamento nel 60% dei pazienti sia nel gruppo con fluoxetina che in quello con placebo. Di questi effetti collaterali, il 17% nel gruppo con fluoxetina e il 12% nel gruppo con placebo sono risultati di natura grave. Il rischio di sintomi da sospensione può dipendere da parecchi fattori, inclusi la durata e la dose della terapia e la velocità di riduzione della dose. Le reazioni più comunemente riportate sono capogiro, disturbi del sensorio (compresa la parestesia), disturbi del sonno (compresi insonnia e sogni vividi), astenia, agitazione o ansia, nausea e/o vomito, tremore e cefalea. Generalmente questi sintomi sono di intensità variabile da lieve a moderata, tuttavia in alcuni pazienti possono essere di intensità grave. Abitualmente si manifestano entro i primi giorni dall'interruzione del trattamento. Generalmente questi sintomi si risolvono da soli e spariscono entro 2 settimane. In alcuni soggetti possono essere prolungati (2-3 mesi o più). Quando si interrompe il trattamento, si raccomanda pertanto di ridurre gradualmente la dose di Fluoxetina Spirig HC su un periodo di diverse settimane o mesi, in funzione delle necessità del paziente (vedere «Posologia/Impiego»: «Sintomi da sospensione in caso di interruzione del trattamento con un SSRI»).

Eruzione cutanea:

Successivamente all'introduzione di fluoxetina cloridrato, nei pazienti con eruzioni cutanee sono stati osservati casi di malattie sistemiche che potrebbero essere associate a vasculite. Questi casi si verificano raramente, ma possono avere conseguenze gravi su polmoni, reni o fegato. Secondo le segnalazioni, queste patologie sistemiche possono anche avere esito fatale. Sono stati riportati fenomeni anafilattici ad es. con broncospasmo, edemi angioneurotici e orticaria.

In caso di insorgenza di un'eruzione cutanea o altri fenomeni che potrebbero essere allergici e per i quali non può essere identificata alcuna altra causa, l'assunzione di fluoxetina deve essere interrotta.

Convulsioni:

Le convulsioni costituiscono un rischio potenziale legato ai farmaci antidepressivi. Pertanto, come per altri antidepressivi, fluoxetina deve essere somministrata con cautela nei pazienti con anamnesi di convulsioni. Il trattamento deve essere sospeso in qualunque paziente che manifesti la comparsa di convulsioni o in cui si osservi un aumento nella frequenza delle convulsioni. La somministrazione di fluoxetina deve essere evitata nei pazienti con disturbi convulsivi instabili/epilessia. I pazienti con epilessia controllata devono essere attentamente monitorati.

Iponatriemia:

Sono stati segnalati casi di iponatriemia (inclusi valori di sodiemia inferiori a 110 mmol/l). La maggior parte di questi casi si è verificata in pazienti anziani e in pazienti trattati con diuretici o in pazienti già ipovolemici (vedere «Effetti indesiderati»).

Monitoraggio della glicemia:

Nei pazienti con diabete mellito si è verificata ipoglicemia durante il trattamento con fluoxetina e si è sviluppata iperglicemia dopo la sospensione del trattamento. Il dosaggio di insulina e antidiabetici orali deve essere eventualmente aggiustato quando viene avviata o interrotta una terapia con fluoxetina.

Dipendenza fisica e psichica:

Come per la somministrazione di altri medicamenti che agiscono sul SNC, i medici devono esaminare attentamente la possibilità di un eventuale antecedente di farmacodipendenza monitorare questi pazienti e osservarli in merito a segni di un eventuale abuso di Fluoxetina Spirig HC (ad es. sviluppo di una tolleranza, aumento della dose, richiesta eccessiva del medicamento).

Terapia elettroconvulsiva: vedere «Interazioni».

Erba di San Giovanni (Hypericum perforatum):

Possono insorgere effetti indesiderati in caso di uso concomitante con inibitori della ricaptazione della serotonina e preparati vegetali contenenti erba di San Giovanni. In particolare può verificarsi un aumento degli effetti di tipo serotoninergico, come la sindrome serotoninergica.

Midriasi

Sono stati riportati casi di midriasi in relazione a fluoxetina. Pertanto occorre usare cautela nella prescrizione di fluoxetina nei pazienti con elevata pressione intraoculare o pazienti a rischio di glaucoma acuto ad angolo chiuso.

Disfunzioni sessuali

Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) e gli inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina (SNRI) possono causare disfunzioni sessuali. Sono stati riportati casi di disfunzione sessuale di lunga durata, i cui sintomi sono rimasti nonostante l'interruzione del trattamento con SSRI/SNRI.

Data la prolungata emivita di eliminazione della molecola madre e dei suoi metaboliti, durante le prime settimane le variazioni della dose non si riflettono del tutto nel plasma, compromettendo la possibilità di determinare la titolazione finale di un'eventuale dose da somministrare e di stabilire l'eventuale sospensione del trattamento (vedere «Farmacocinetica»). Le stesse considerazioni si applicano anche alla possibile insorgenza di interazioni.

In caso di un trattamento concomitante con sostanze agenti sul SNC è d'obbligo la cautela nel dosaggio, in quanto gli effetti reciproci possono rafforzarsi (vedere «Interazioni»).

Poiché fluoxetina si lega fortemente alle proteine plasmatiche, la somministrazione di fluoxetina in pazienti che assumono già un altro medicamento anch'esso fortemente legato alle proteine plasmatiche (ad es. anticoagulanti orali, digitossina) può determinare un'alterazione delle concentrazioni plasmatiche, che a loro volta possono provocare reazioni indesiderate (vedere «Interazioni»).

I pazienti con intolleranza ereditaria rara al galattosio, deficit totale di lattasi o malassorbimento di glucosio-galattosio, non devono assumere questo medicamento.

Medicamenti serotoninergici (ad es. SNRI, antidepressivi triciclici, litio, tramadolo, buprenorfina, triptani, triptofano, selegilina [inibitore delle MAO-B], Erba di San Giovanni ([Hypericum perforatum]): sono stati riportati casi di lieve sindrome serotoninergica con la somministrazione di SSRI insieme a farmaci con effetto serotoninergico. Pertanto, fluoxetina deve essere usata con cautela in associazione ai suddetti farmaci, con un monitoraggio clinico più attento e frequente. (vedere «Controindicazioni» e «Avvertenze e misure precauzionali»).

Medicamenti metabolizzati dall'isoenzima 2D6 del citocromo P450

poiché fluoxetina può inibire potenzialmente l'isoenzima 2D6 del citocromo P450, la somministrazione di un medicamento metabolizzato principalmente dall'enzima P450 2D6 (ad es. imipramina, desipramina, risperidone, venlafaxina, aloperidolo, clozapina, flecainide, propafenone), in particolare se presenta un indice terapeutico stretto, in concomitanza con un trattamento con fluoxetina o nelle 5 settimane successive a tale trattamento, deve essere effettuata progressivamente o a una dose ridotta.

Medicamenti metabolizzati da CYP3A4 o CYP2C

sono state osservate alterazioni dei livelli ematici dell'alprazolam, della carbamazepina, del diazepam o fenitoina e in alcuni casi sintomi di tossicità. È opportuno prendere in considerazione titolazioni più prudenti per il prodotto concomitante e il monitoraggio delle condizioni cliniche del paziente.

Legame proteico

poiché fluoxetina è fortemente legata alle proteine plasmatiche, la sua assunzione in aggiunta a un altro medicamento a forte legame proteico può alterare la concentrazione plasmatica di entrambi i medicamenti.

In alcuni casi sono state descritte interazioni con la digossina. In caso di somministrazione concomitante di fluoxetina e digossina, si raccomanda pertanto di verificare la concentrazione della digossina.

Warfarin e altri anticoagulanti orali

rari casi di variazione degli effetti anticoagulanti (valori di laboratorio e/o segni e sintomi clinici) senza un preciso quadro sintomatico ma con un aumento del sanguinamento sono stati riportati in seguito a somministrazione concomitante di fluoxetina e warfarin. Nei pazienti che ricevono contemporaneamente un preparato di cumarina la coagulazione deve essere attentamente monitorata all'inizio di un trattamento con fluoxetina o al momento della sospensione del trattamento.

Terapia elettroconvulsiva (ECT)

in pazienti trattati con fluoxetina che ricevono una terapia elettroconvulsiva sono stati osservati casi di crisi epilettiche prolungate. Si raccomanda pertanto di usare cautela.

Emivita di eliminazione

le lunghe emivite di eliminazione di fluoxetina e del suo metabolita principale norfluoxetina possono potenzialmente avere effetti dopo la sospensione di fluoxetina, se vengono prescritti medicamenti che interagiscono con una di queste sostanze.

Triptofano

Anche l'assunzione concomitante di fluoxetina e L-triptofano deve essere evitata. Per il rischio di una sindrome serotoninergica vedere «Avvertenze e misure precauzionali». Si sconsiglia pertanto una somministrazione simultanea.

Farmaci depressori del SNC

L'effetto dei farmaci depressori del SNC può essere potenziato da Fluoxetina Spirig HC. Inoltre, può verificarsi un incremento della concentrazione plasmatica di altri antidepressivi in caso di associazione con Fluoxetina Spirig HC.

Litio

Fluoxetina può aumentare il livello di litio. In caso di somministrazione concomitante delle due sostanze è quindi necessario un controllo più frequente. Per il rischio di una sindrome serotoninergica vedere «Avvertenze e misure precauzionali».

Alcool

È opportuno evitare il consumo di alcol durante il trattamento, anche se studi specifici non hanno evidenziato un potenziamento dell'effetto dell'alcool da parte di fluoxetina.

Altre sostanze spesso assunte in concomitanza

Finora non sono state osservate interazioni in caso di somministrazione concomitante di alcool, barbiturici, altri tranquillanti e sonniferi, diuretici tiazidici, antiipertensivi e analgesici, ormoni tiroidei, antistaminici, antibiotici, cimetidina e altri antiacidi.

Erba di San Giovanni (Hypericum perforatum)

Possono insorgere effetti indesiderati in caso di uso concomitante con inibitori della ricaptazione della serotonina e preparati vegetali contenenti erba di San Giovanni.

Gravidanza

I risultati di numerosi studi epidemiologici sui rischi di un'esposizione a fluoxetina all'inizio della gravidanza sono stati inconsistenti e finora non hanno apportato alcuna prova conclusiva di un aumentato rischio di malformazioni congenite. Tuttavia, una meta-analisi evidenzia un rischio potenziale di difetti cardiovascolari nei bambini le cui madri avevano ricevuto fluoxetina nel primo trimestre di gravidanza rispetto a bambini le cui madri non avevano ricevuto fluoxetina.

Pertanto, fluoxetina deve essere utilizzata durante la gravidanza solo se è manifestamente necessaria.

Studi osservazionali indicano un rischio aumentato (inferiore a 2 volte) di emorragia post-partum dopo esposizione agli SSRI/SNRI nel mese precedente il parto (vedere «Avvertenze e precauzioni» e «Effetti indesiderati»).

Si raccomanda particolare cautela al termine della gravidanza, poiché successivamente all'assunzione di fluoxetina e altri inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina sono emersi i seguenti sintomi da sospensione in alcuni neonati: difficoltà a succhiare e dormire, difficoltà respiratorie, convulsioni, oscillazioni della temperatura, ipoglicemia, tremore, ipotonia muscolare, iperreflessia, emesi, nervosismo temporaneo, irritabilità anomala e pianto persistente.

I neonati le cui madri avevano assunto inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) nelle ultime fasi della gravidanza possono presentare un rischio elevato di ipertensione polmonare persistente del neonato (PPHN).

Travaglio e parto

L'effetto di fluoxetina sul travaglio e sul parto nella donna non è noto.

Allattamento

Fluoxetina viene escreta nel latte materno. Se si rende necessario un trattamento con Fluoxetina Spirig HC, l'allattamento deve essere interrotto.

Essendo stati segnalati sonnolenza e capogiro durante il trattamento con fluoxetina, è d'obbligo la cautela in caso di guida di veicoli o di impiego di macchine finché non sia manifesta la reazione individuale al preparato. L'assunzione contemporanea di alcool e/o altri medicamenti (vedere «Interazioni») comporta una compromissione supplementare della capacità di reazione e delle capacità psicomotorie. Su questi pericoli deve essere richiamata l'attenzione dei pazienti.

Gli effetti indesiderati segnalati più di frequente nei pazienti trattati con fluoxetina sono stati cefalea, nausea, insonnia, stanchezza e diarrea.

L'elenco seguente contiene gli effetti indesiderati evidenziati da studi clinici (n = 9297) nonché da segnalazioni spontanee. Alcuni di questi effetti indesiderati corrispondono a quelli di altri SSRI.

Ripartizione della frequenza: molto comune (≥1/10), comune (≥1/100, <1/10), non comune (≥1/1000, <1/100), raro (≥1/10'000, <1/1000), molto raro (<1/10'000).

Patologie del sistema emolinfopoietico:

Raro: trombocitopenia, leucopenia, pancitopenia.

Patologie del sistema immunitario

Raro: reazioni anafilattiche, malattia da siero.

Disturbi del metabolismo e della nutrizione

Comune: scarso appetito (inclusa anoressia), perdita di peso.

Raro: iponatriemia.

Sono stati segnalati casi di inappropriata secrezione di ADH reversibile con iponatriemia ed edema cerebrale (soprattutto nei pazienti anziani e in caso di trattamento con diuretici).

È stata riportata ipoglicemia (vedere «Avvertenze e misure precauzionali»).

È stata riportata ipokaliemia.

Disturbi psichiatrici

Molto comune: insonnia (15,0%).

Comune: ansia, nervosismo, irrequietezza, tensione nervosa, diminuzione della libido (inclusa perdita della libido), disturbi del sonno, sogni anormali (compresi incubi).

Non comune: depersonalizzazione, umore elevato, umore euforico, pensieri anormali, orgasmo anormale (inclusa anorgasmia), bruxismo.

Raro: reazione maniacale/ipomaniacale, allucinazioni, agitazione.

È stata riportata confusione.

Patologie del sistema nervoso

Molto comune: cefalea (19,9%).

Comune: alterazione dell'attenzione, capogiro, disgeusia, letargia, sonnolenza (incluse ipersonnia e sedazione), tremore.

Non comune: iperattività psicomotoria, discinesia, atassia, disturbi dell'equilibrio, mioclono, sincopi.

Raro: convulsioni, acatisia, sindrome bucco-linguale, coma.

Molto raro: disturbi della memoria.

È stata riportata sindrome serotoninergica.

Patologie dell'occhio

Comune: disturbi della vista.

Non comune: midriasi.

Patologie cardiache

Comune: palpitazioni. Prolungamento dell'intervallo QT nell'ECG (QTcF ≥450 msec sulla base di misurazioni ECG degli studi clinici).

Non comune: angina pectoris, infarto del miocardio, tachicardia (vedere «Sovradosaggio»).

Raro: disturbi della conduzione e dell'eccitabilità cardiaca.

Raramente negli studi clinici sono stati segnalati casi di aritmia ventricolare, comprendente la torsione di punta.

Patologie vascolari

Comune: rossore.

Non comune: ipotensione.

Raro: vasculite, vasodilatazione, tromboflebite.

Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche

Comune: sbadiglio.

Non comune: dispnea.

Raro: faringite.

È stata riportata epistassi.

Patologie gastrointestinali

Molto comune: diarrea (11,0%), nausea (18,5 %).

Comune: vomito, dispepsia, bocca secca.

Non comune: disfagia.

Raro: dolore esofageo.

Molto raro: pancreatite.

Sono state segnalate emorragie gastrointestinali, comprese emorragie delle varici esofagee, sanguinamenti gengivali e buccali, ematemesi, ematochezia, ematomi (intraddominali, peritoneali), emorragie (anali, esofagee, gastriche, gastrointestinali (tratto gastrointestinale superiore e inferiore), emorroidali, peritoneali, rettali), diarrea emorragica ed enterocolite, diverticolite emorragica, gastrite emorragica, melena e ulcera emorragica (esofagea, gastrica, duodenale).

Patologie epatobiliari

Comune: alterazione degli indici di funzionalità epatica.

Molto raro: epatite.

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo

Comune: eruzione cutanea, orticaria, prurito, iperidrosi.

Non comune: alopecia, aumentata tendenza a sviluppare lividi, sudorazione fredda. Esantemi che molto raramente possono essere accompagnati da manifestazioni sistemiche quali dolori articolari, adenopatia e febbre.

Raro: angioedema, ecchimosi, reazioni di fotosensibilità.

Sono stati riportati casi di eritema multiforme, che può condurre alla sindrome di Stevens-Johnson o a necrolisi epidermica tossica (sindrome di Lyell).

Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo

Non comune: fascicolazioni muscolari.

Patologie renali e delle vie urinarie

Comune: minzione frequente (inclusa pollachiuria).

Non comune: disuria.

Raro: ritenzione urinaria.

Sono stati segnalati disturbi della minzione.

Patologie dell'apparato riproduttivo e della mammella

Comune: sanguinamento a carico dell'apparato riproduttivo femminile, disfunzione erettile, disturbo della eiaculazione. Non comune: disfunzione sessuale (talvolta persistente dopo l'interruzione della terapia).

Raro: iperprolattinemia (amenorrea, aumento delle dimensioni dei seni, ecc.), galattorrea.

È stato riportato priapismo.

Emorragia post-partum*; frequenza non nota.

Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione

Molto comune: stanchezza (12,8%) (inclusa astenia).

Comune: sensazione di nervosismo, brividi.

Non comune: malessere, disagio, sensazione di calore, sensazione di freddo.

* Questo evento è stato riportato per la classe terapeutica degli SSRI/SNRI (vedere «Avvertenze e precauzioni» e «Gravidanza, allattamento»).

Sintomi sistemici probabilmente attribuibili a una vasculite sono stati segnalati molto raramente nei pazienti con eruzioni cutanee; in questo contesto sono stati riportati dei decessi.

Non è noto se tali effetti collaterali sistemici e le eruzioni cutanee abbiano una causa comune sottostante o siano di diversa patogenesi. A tutt'oggi nessuna relazione immunobiologica è stata individuata.

La segnalazione del sospetto di effetti collaterali in seguito all'omologazione è di grande importanza e permette un monitoraggio costante del rapporto rischio/beneficio del medicamento. Gli appartenenti alle professioni sanitarie sono invitati a notificare ogni sospetto di effetti collaterali nuovi o gravi attraverso il portale online ElViS (Electronic Vigilance System). Maggiori informazioni sono disponibili su www.swissmedic.ch.

Segni e sintomi

Casi di sovradosaggio dovuto a fluoxetina da sola hanno generalmente un decorso lieve. I sintomi di sovradosaggio comprendono nausea, vomito, crisi epilettiche, disfunzioni cardiache che possono variare dalle aritmie asintomatiche (comprese le aritmie del nodo AV e le aritmie ventricolari) o da alterazioni dell'ECG indicative di un prolungamento dell'intervallo QTc fino all'arresto cardiaco (compresi i casi molto rari di torsioni di punta), disturbi della funzione polmonare e segni di una condizione alterata del SNC variabili dall'agitazione al coma. I decessi associati a un sovradosaggio di fluoxetina da sola sono estremamente rari.

Trattamento

Si consiglia il monitoraggio dei parametri cardiaci e vitali, unitamente a misure generali sintomatiche e di supporto. Non è noto alcun antidoto specifico. La diuresi forzata, la dialisi, l'emoperfusione e l'exsanguinotrasfusione sono scarsamente utili per via dell'elevato volume di distribuzione di fluoxetina. Nel trattare un sovradosaggio, si consideri la possibilità che siano stati assunti diversi medicamenti.

Codice ATC

N06AB03

Meccanismo d'azione

Fluoxetina è un antidepressivo per uso orale che sul piano chimico non è apparentato né agli antidepressivi tri- o tetraciclici né ad altri antidepressivi. Gli studi condotti su animali suggeriscono che fluoxetina, diversamente dagli antidepressivi triciclici, non ha alcun influsso diretto sui neuroni noradrenergici o dopaminergici.

Farmacodinamica

L'effetto clinico poggia probabilmente su un'inibizione della ricaptazione della serotonina nei neuroni presinaptici. In soggetti che avevano ricevuto per una settimana 30 mg di fluoxetina al giorno, la captazione della serotonina da parte delle piastrine è calata di oltre il 60%.

Efficacia clinica

Nessun particolare.

Assorbimento

Dopo somministrazione orale fluoxetina è ben assorbita (almeno l'85%). La concentrazione plasmatica massima interviene 6 ore dopo la somministrazione. Concentrazioni plasmatiche massime comprese fra 15 e 55 ng/ml sono osservate 6-8 ore dopo una somministrazione orale unica di una dose di 40 mg. Dopo somministrazione di una dose di 40 g/giorno per 30 giorni, sono state osservate concentrazioni plasmatiche di 91-302 ng/ml di fluoxetina e di 72-258 ng/ml di norfluoxetina. La velocità di assorbimento rallenta leggermente in caso di assunzione simultanea di alimenti, ma l'entità dell'assorbimento resta immutata.

Distribuzione

Il volume di distribuzione di fluoxetina e del suo metabolita desmetile (norfluoxetina) è compreso fra 20 e 45 litri/kg di peso corporeo. Il legame alle proteine sieriche è di circa il 94.5%.

Al momento non vi sono dati disponibili relativi alla distribuzione di fluoxetina nel liquido cefalorachidiano o al passaggio della barriera placentare nell'uomo.

Metabolismo

A causa di un difetto genetico in circa il 3-10% della popolazione sana si osserva una riduzione dell'attività dell'isoenzima 2D6 del citocromo 450. Queste persone vengono definite «metabolizzatori lenti» di sostanze quali debrisochina, destrometorfano e antidepressivi triciclici. Numerose sostanze, fra cui anche la maggior parte degli antidepressivi quali fluoxetina e altri inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, vengono metabolizzati da questo isoenzima; per questo motivo le proprietà farmacologiche e la proporzione relativa dei metaboliti risultano modificate nei «metabolizzatori lenti». Tuttavia, nel caso di fluoxetina e dei suoi metaboliti la somma delle concentrazioni plasmatiche dei 4 enantiomeri attivi è comparabile nei «metabolizzatori lenti» e in quelli «rapidi»

Eliminazione

Fluoxetina viene metabolizzata estensivamente e la quantità di farmaco progenitore intatto escreto nell'urina è molto limitata. Nel corso di studi con sostanza radiomarcata, dopo 5 settimane sono stati ritrovati il 60% della radioattività nell'urina e il 16% nelle feci. Un metabolita noto è desmetilfluoxetina norfluoxetina, che inibisce anch'esso l'assunzione di serotonina in modo selettivo.

Nei soggetti sani l'emivita di fluoxetina è di 4-6 giorni, quella del desmetilmetabolita (norfluoxetina) è di 4-16 giorni.

La clearance plasmatica di fluoxetina è di circa 20 litri/ora, quella della desmetilfluoxetina di circa 9 litri/ora.

Intervallo delle concentrazioni plasmatiche ottimali efficaci

Le concentrazioni plasmatiche allo stato stazionario sono raggiunte dopo 2-3 settimane. Concentrazioni sieriche efficaci o misurabili persistono per 5 emivite dopo l'interruzione del medicamento.

Le concentrazioni allo stato stazionario raggiunte sono proporzionali al dosaggio, ma variano sensibilmente da paziente a paziente.

Cinetica di gruppi di pazienti speciali

Disturbi della funzionalità epatica

Nei pazienti con cirrosi epatica avanzata, l'eliminazione di fluoxetina è sensibilmente ridotta. L'emivita di fluoxetina si allunga in media a 7,6 giorni (solitamente 4-6 giorni), quella di norfluoxetina a 12 giorni (solitamente 4-16 giorni).

Si raccomanda l'adeguamento della dose (vedere «Posologia / impiego»).

Disturbi della funzionalità renale

In caso di insufficienza renale, una somministrazione ripetuta di fluoxetina comporta un accumulo, rendendo di norma necessario un aggiustamento della dose. Si raccomanda l'adeguamento della dose (vedere «Posologia / impiego»)

Pazienti anziani

Dopo somministrazione di una singola dose, il profilo farmacocinetico nei soggetti anziani non differiva in modo significativo da quelli dei soggetti più giovani. Si raccomanda l'adeguamento della dose (vedere «Posologia / impiego»).

Mutagenicità/ Cancerogenicità

Studi condotti in vitro o su animali non hanno messo in evidenza un effetto cancerogeno o mutageno.

Tossicità per la riproduzione

Negli animali adulti non è stata osservata alcuna compromissione della fertilità a dosaggi fino a 12.5 mg/kg/giorno (circa 1.5 volte la dose consigliata nell'uomo in mg/m²).

Nel corso di studi sullo sviluppo embriofetale condotti su ratti e conigli dopo somministrazione fino a 12.5 e 15 mg/kg/giorno (1.5-3.6 volte la dose massima consigliata nell'uomo (MRHD) di 80 mg su una base mg/m²) durante l'intera organogenesi non sono emerse indicazioni di teratogenicità. Nell'ambito di studi sulla riproduzione condotti su ratti sono stati tuttavia osservati un incremento del numero di nati morti, una riduzione del peso e un aumento della mortalità dei giovani animali nel corso dei primi 7 giorni post-partum, quando le madri avevano ricevuto 12 mg/kg/giorno (1.5 volte la MRHD su una base mg/m²) durante le fasi di gestazione o 7.5 mg/kg/giorno (0.9 volte la MRHD su una base mg/m²) durante le fasi di gestazione e allattamento. Nei discendenti sopravvissuti di ratti di sesso femminile che durante la gestazione erano stati trattati con 12 mg/kg/giorno, non è stato osservato alcun segno di tossicità dello sviluppo. La dose senza effetto per la mortalità post-partum nei ratti di sesso femminile è stata di 5 mg/kg/giorno (0.6 volte la MRHD su una base mg/m²).

Stabilità

Il medicamento non dev'essere utilizzato oltre la data indicata con «EXP» sul contenitore.

Indicazioni particolari concernenti l'immagazzinamento

Conservare a temperatura ambiente (15-25°C), nella confezione originale e fuori dalla portata dei bambini.

60485 (Swissmedic)

Spirig HealthCare SA, 4622 Egerkingen

Marzo 2023