PRETUVAL grippe et refroidissem C cpr eff

Principi attivi

Paracetamolum, pseudoephedrini hydrochloridum, dextromethorphani hydrobromidum, acidum ascorbicum ut calcii ascorbas.

Sostanze ausiliarie

Aspartamum (E 951) 75 mg, sorbitolum (E 420) 2077,4 mg, mannitolum (E 421), acidum fumaricum (E 297), natrii hydrogenocarbonas (E 500), natrii chloridum, povidonum (E 1201), limonis aromatica, maltodextrinum, excipiens pro compresso. Corresp. natrium 119,4 mg.

1 compressa effervescente contiene: 300 mg di paracetamolum, 30 mg di pseudoephedrini hydrochloridum, 20 mg di dextromethorphani hydrobromidum corresp. 14,66 mg di dextromethorphanum e 250 mg di acidum ascorbicum (vitamina C) ut calcii ascorbas.

Sintomi di infezioni influenzali e malattie da raffreddamento come tosse, in particolare tosse secca irritativa, rinorrea, febbre e dolori.

Non superare la dose massima giornaliera. Per evitare il rischio di sovradosaggio, occorre assicurarsi che altri eventuali medicamenti assunti contemporaneamente non contengano paracetamolo.

Se i sintomi persistono senza miglioramento per più di 3 giorni, consultare un medico.

Adulti e adolescenti a partire da 12 anni di età: sciogliere 1 compressa effervescente in circa 1,5 dl di acqua molto calda, ma non bollente, e bere la soluzione il più calda possibile.

Intervallo posologico abituale: 6 ore;

dose massima giornaliera: 4 compresse effervescenti.

Istruzioni posologiche speciali

Bambini e adolescenti:

Pretuval influenza e raffreddore C non è indicato per i bambini e gli adolescenti di età inferiore a 12 anni.

Un sovradosaggio può causare danni epatici molto gravi.

• Ipersensibilità al paracetamolo e alle sostanze affini (ad es. propacetamolo), alla pseudoefedrina cloridrato, al destrometorfano bromidrato, all'acido ascorbico o a una delle sostanze ausiliarie.
• Ipertensione grave o non controllata.
• Coronaropatia grave.
• Disturbi gravi della funzionalità epatica (cirrosi epatica e ascite) / epatite acuta o epatopatia scompensata attiva.
• Malattia renale/insufficienza renale acuta o cronica grave.
• Anemia emolitica.
• Glaucoma ad angolo stretto.
• Epilessia.
• Trattamento concomitante con un inibitore delle MAO, con simpaticomimetici o con un medicamento serotoninergico (ad es. certi antidepressivi e anoressizzanti) o entro 14 giorni dopo l'interruzione di tale terapia.
• Iperbilirubinemia costituzionale ereditaria (sindrome di Gilbert).
• Destrometorfano: per i bambini di età inferiore a 2 anni.

Nei casi seguenti è necessario un consulto medico prima di iniziare il trattamento:

Pazienti con malattie cardiovascolari, tiroidee o prostatiche o affetti da ipertensione, insufficienza renale e/o epatica, anemia emolitica con deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi, uso concomitante di medicamenti potenzialmente epatotossici o induttori degli enzimi epatici.

Posologie più elevate di quelle raccomandate comportano il rischio di un danno epatico molto grave. In genere, i sintomi clinici di un danno epatico possono essere rilevati 1 o 2 giorni dopo il sovradosaggio di paracetamolo. Un danno epatico massimo può essere osservato generalmente dopo 3 o 4 giorni. Il trattamento con un antidoto deve essere iniziato il più presto possibile (cfr. «Posologia eccessiva»).

Reazioni cutanee gravi: il paracetamolo e la pseudoefedrina possono scatenare reazioni cutanee gravi quali la pustolosi esantematica acuta generalizzata (AGEP).

Il paracetamolo può scatenare reazioni cutanee gravi quali la sindrome di Stevens-Johnson (SJS) e la necrolisi epidermica tossica (TEN), che possono avere decorso letale. Nel caso della AGEP, l'eruzione pustolosa acuta può verificarsi entro i primi due giorni di trattamento ed essere associata a febbre e numerose piccole pustole, per lo più non follicolari, derivanti da un eritema edematoso diffuso e localizzate principalmente sulle pieghe cutanee, sul tronco e sugli arti superiori. I pazienti devono essere attentamente monitorati e informati dei sintomi delle reazioni cutanee gravi. Alla prima comparsa di sintomi quali febbre, eritema o numerose piccole pustole o di altri segni di ipersensibilità, l'uso di Pretuval influenza e raffreddore C deve essere interrotto e, se necessario, devono essere prese misure appropriate.

Come tutte le ammine simpaticomimetiche, la pseudoefedrina va usata con cautela nei pazienti con ipertensione, malattie cardiovascolari, predisposizione al glaucoma, ipertrofia della prostata e diabete mellito.

Colite ischemica: sono stati riportati alcuni casi di colite ischemica con l'uso di pseudoefedrina. Pretuval influenza e raffreddore C deve essere interrotto e si deve consultare un medico se si manifestano improvvisamente dolore addominale, sanguinamento rettale o altri sintomi di colite ischemica.

Neuropatia ottica ischemica: sono stati riportati casi di neuropatia ottica ischemica con l'uso di pseudoefedrina. L'uso di pseudoefedrina deve essere interrotto se si verifica improvvisa perdita della vista o riduzione dell'acuità visiva, come in caso di scotoma.

Sindrome da encefalopatia posteriore reversibile (PRES) e sindrome da vasocostrizione cerebrale reversibile (RCVS): in rari casi, con l'assunzione di pseudoefedrina è stata segnalata l'insorgenza di sindrome da encefalopatia posteriore reversibile (PRES)/sindrome da vasocostrizione cerebrale reversibile (RCVS). Il rischio nei pazienti con ipertensione grave o non controllata o con insufficienza renale o malattie renali croniche o acute gravi è elevato. I sintomi riportati includono esordio acuto di forti cefalee o cefalea a rombo di tuono, nausea, vomito, confusione, crisi convulsive e/o disturbi della vista. Nella maggior parte dei casi, un trattamento adeguato ha portato in pochi giorni a un miglioramento fino alla guarigione.

Qualora compaiano segni/sintomi di PRES/RCVS, la pseudoefedrina deve essere interrotta e deve essere consultato immediatamente un medico.

I pazienti anziani (età superiore ai 65 anni) possono essere molto sensibili alle ammine simpaticomimetiche (come la pseudoefedrina) (cfr. «Posologia eccessiva»).

Prestare attenzione in caso di abuso di alcol. L'alcol può aumentare l'epatotossicità del paracetamolo, soprattutto in caso di concomitante carenza alimentare. In questi casi, anche una dose terapeutica di paracetamolo può causare un danno epatico.

È necessario avvertire il paziente che gli analgesici non devono essere assunti regolarmente per periodi di tempo prolungati senza prescrizione medica. In presenza di dolori persistenti sono necessari accertamenti medici. Il paziente deve essere informato che in caso di assunzione cronica di analgesici può insorgere cefalea, che può indurre a ripetere l'assunzione e, quindi, a far persistere la cefalea (cosiddetta cefalea da analgesici).

L'assunzione a lungo termine di analgesici, specialmente quando si combinano diversi principi attivi analgesici, può provocare un danno renale permanente con rischio di insufficienza renale (nefropatia da analgesici).

Casi di acidosi metabolica con gap anionico aumentato (HAGMA) dovuta ad acidosi da acido piroglutammico (5-oxoprolina) sono stati segnalati in pazienti con patologie gravi quali disturbo grave della funzionalità renale e sepsi, o in pazienti con malnutrizione o altre cause di carenza di glutatione (ad es. alcolismo cronico) trattati con una dose terapeutica di paracetamolo per un periodo prolungato o con una combinazione di paracetamolo e flucloxacillina.

In caso di sospetta HAGMA dovuta ad acidosi da acido piroglutammico si raccomandano l’immediata interruzione del paracetamolo e uno stretto monitoraggio. La misurazione dell’acido piroglutammico (5-oxoprolina) nelle urine può essere utile per individuare l’acidosi da acido piroglutammico come causa sottostante di HAGMA in pazienti con molteplici fattori di rischio.

Durante l'assunzione di dosi terapeutiche di paracetamolo può verificarsi un aumento dell'alanina aminotransferasi sierica.

Senza ricerca della causa della tosse, gli antitussivi devono essere assunti solo a breve termine.

Pretuval influenza e raffreddore C deve essere usato con cautela in caso di asma bronchiale, malattia polmonare ostruttiva cronica o altre condizioni caratterizzate da insufficienza respiratoria o aumento della secrezione mucosa bronchiale. Poiché il destrometorfano è un substrato e il metabolita 3-metossimorfinone un inibitore del CYP2D6, l'assunzione concomitante di altri medicamenti metabolizzati attraverso questo isoenzima deve essere evitata. Ciò riguarda in particolare certi antidepressivi, anoressizzanti, betabloccanti e antistaminici (cfr. «Controindicazioni», «Interazioni» e «Posologia eccessiva»).

Sindrome da serotonina

Effetti serotoninergici, incluso lo sviluppo di una sindrome da serotonina potenzialmente letale, sono stati segnalati per il destrometorfano con assunzione concomitante di principi attivi serotoninergici, come gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI), principi attivi che compromettono il metabolismo della serotonina (tra cui gli inibitori delle monoammino ossidasi (MAOI)) e gli inibitori del CYP2D6.

La sindrome da serotonina può includere alterazioni dello stato mentale, instabilità autonomica, anomalie neuromuscolari e/o sintomi gastrointestinali.

Qualora si sospetti una sindrome da serotonina, il trattamento con le compresse effervescenti di Pretuval influenza e raffreddore C dovrà essere interrotto.

Popolazione pediatrica

Anche nei bambini, in caso di sovradosaggio possono verificarsi eventi avversi seri, inclusi disturbi neurologici. Non superare la dose raccomandata.

Evitare la combinazione con altri oppioidi.

Il destrometorfano non deve essere usato a dosi superiori o per periodi più lunghi di quanto raccomandato.

Sono stati segnalati casi di abuso di destrometorfano in adolescenti, ma anche in soggetti anziani. È richiesta cautela particolarmente negli adolescenti e nei giovani adulti, nonché nei pazienti con un'anamnesi di abuso di droghe o sostanze psicoattive.

Il destrometorfano possiede inoltre un potenziale di dipendenza. In caso di uso prolungato, possono svilupparsi tolleranza associata a sovradosaggio, dipendenza psichica e fisica.

La pseudoefedrina comporta un rischio di abuso. Dosi elevate possono essere indurre tossicità nel lungo periodo. L’uso continuativo può portare allo sviluppo di assuefazione , che aumenta il rischio di sovradosaggio. La dose massima e la durata del trattamento raccomandate non devono essere superate (cfr. rubrica «Posologia/impiego»).

Pazienti con fenilchetonuria: 1 compressa effervescente di Pretuval influenza e raffreddore C contiene 120 mg di aspartame.

Durante la degradazione metabolica di 10 mg di aspartame si formano 5,6 mg di fenilalanina. L'assunzione della dose massima giornaliera di 4 compresse effervescenti apporta 480 mg di aspartame. Pertanto l'uso di Pretuval influenza e raffreddore C in pazienti con fenilchetonuria è indicato solo nel rigoroso rispetto delle indicazioni.

Non sono disponibili dati né preclinici né clinici sull'uso dell'aspartame nei lattanti di età inferiore a 12 settimane.

Questo medicamento contiene 2077,4 mg di sorbitolo per compressa effervescente. Sorbitolo è una fonte di fruttosio. Durante la degradazione metabolica del sorbitolo si forma fruttosio. Pertanto i pazienti affetti da intolleranza al fruttosio, ad es. intolleranza ereditaria al fruttosio, non devono assumere questo medicamento.

L'effetto additivo della co-somministrazione di medicamenti contenenti sorbitolo (o fruttosio) e l'assunzione di sorbitolo (o fruttosio) con la dieta deve essere considerato.

Il contenuto di sorbitolo in medicamenti per uso orale può modificare la biodisponibilità di altri medicamenti per uso orale co-somministrati.

Il sorbitolo può causare problemi gastrointestinali e avere un lieve effetto lassativo.

Questo medicamento contiene 119,4 mg di sodio per compressa effervescente, equivalente al 5,97% dell'assunzione massima giornaliera raccomandata dall'OMS che corrisponde a 2 g di sodio per un adulto.

La dose massima giornaliera di questo medicamento equivale al 23,88% dell'assunzione massima giornaliera raccomandata dall'OMS.

Pretuval C è considerato ad alto contenuto di sodio. Da tenere in considerazione soprattutto in pazienti che seguono una dieta a basso contenuto di sodio.

Paracetamolo

Induttori enzimatici quali fenobarbitale, fenitoina, carbamazepina, idrazide dell'acido isonicotinico (isoniazide, INH) e rifampicina aumentano l'epatotossicità.

Alcol: cfr. la rubrica «Avvertenze e misure precauzionali».

I medicamenti che rallentano lo svuotamento gastrico (ad es. propantelina) abbassano la velocità di assorbimento. I medicamenti che accelerano lo svuotamento gastrico (ad es. metoclopramide) aumentano la velocità di assorbimento.

Cloramfenicolo: il paracetamolo prolunga l'emivita di eliminazione del cloramfenicolo di 5 volte.

L'assunzione giornaliera a lungo termine di paracetamolo può incrementare l'effetto anticoagulante della warfarina e di altre cumarine, aumentando il rischio di sanguinamenti. Le assunzioni occasionali non hanno un effetto significativo. Non sono disponibili dati sull'interazione del paracetamolo con i più recenti anticoagulanti orali (dabigatran, rivaroxaban, apixaban).

Il tropisetron e il granisetron, antagonisti della 5-idrossitriptamina di tipo 3, possono inibire completamente l'effetto analgesico del paracetamolo attraverso un'interazione farmacodinamica.

Salicilamide: la salicilamide prolunga l'emivita di eliminazione del paracetamolo e fa aumentare la quantità di metaboliti epatotossici.

Clorzossazone: in caso di somministrazione concomitante di paracetamolo e clorzossazone aumenta l'epatotossicità di entrambe le sostanze.

Zidovudina: con l'uso concomitante di zidovudina e paracetamolo aumenta la probabilità di insorgenza di neutropenia.

Il probenecid inibisce la coniugazione del paracetamolo con gli acidi glucuronici, facendo diminuire la clearance del paracetamolo. In caso di assunzione concomitante si deve ridurre la dose di paracetamolo.

La colestiramina riduce l'assorbimento del paracetamolo.

Flucloxacillina: È richiesta cautela nell’uso concomitante di paracetamolo e flucloxacillina in quanto questo è stato associato ad acidosi metabolica con gap anionico aumentato dovuta ad acidosi da acido piroglutammico (5-oxoprolina), in particolare in pazienti con fattori di rischio (cfr. «Avvertenze e misure precauzionali»).

Pseudoefedrina

Il trattamento concomitante con inibitori delle MAO, che possono indurre un potenziamento dell'effetto della pseudoefedrina, deve essere evitato.

Le leggere proprietà simpaticomimetiche della pseudoefedrina possono potenziare l'effetto stimolante sul sistema nervoso centrale di altri simpaticomimetici.

Deve essere evitata anche la combinazione con antipertensivi, digitalici o antidepressivi triciclici.

L'assorbimento della pseudoefedrina nel tratto gastrointestinale può essere incrementato dalla somministrazione concomitante di idrossido di alluminio.

Destrometorfano

Il destrometorfano è un substrato e il suo metabolita 3-metossimorfinone un inibitore del CYP2D6. L'assunzione concomitante di altri inibitori del CYP2D6 può indurre un reciproco aumento dei livelli dei principi attivi e un rallentamento dell'eliminazione. Ciò riguarda in particolare certi antidepressivi (alcuni inibitori della ricaptazione della serotonina, inibitori delle MAO, antidepressivi triciclici) e antagonisti dei recettori H2 (cimetidina e ranitidina) (cfr. «Controindicazioni» e «Avvertenze e misure precauzionali»).

L'assunzione di succo di pompelmo o altri inibitori del CYP3A4 può aumentare la biodisponibilità, l'assorbimento e l'eliminazione del destrometorfano. Le variazioni nel fenotipo metabolico individuale influenzano l'entità delle interazioni.

L'alcol può potenziare gli effetti indesiderati del destrometorfano.

La somministrazione concomitante di medicamenti serotoninergici può scatenare una sindrome da serotonina (cfr. «Controindicazioni»).

Gravidanza:

È richiesta cautela nell'uso di Pretuval influenza e raffreddore C durante la gravidanza e l'allattamento.

Non esistono studi controllati condotti con questa combinazione, né sugli animali né sull'uomo.

Sulla base dei dati epidemiologici, l'assunzione di paracetamolo in posologia corretta durante la gravidanza viene attualmente considerata poco pericolosa per quanto riguarda il rischio di danni funzionali e organici, malformazioni e disturbi dell'adattamento, ma non sono disponibili studi controllati nelle donne in gravidanza.

I dati disponibili sulla tossicità riproduttiva della pseudoefedrina cloridrato negli animali sono insufficienti. La pseudoefedrina cloridrato attraversa la barriera placentare.

Ad oggi, non sono stati rilevati effetti teratogeni del destrometorfano. Tuttavia, è noto che altre sostanze dello stesso tipo del destrometorfano possono compromettere lo sviluppo cerebrale del feto. In caso di somministrazione prenatale di destrometorfano, non si può escludere un effetto depressivo respiratorio nel neonato.

Pertanto, Pretuval influenza e raffreddore C deve essere usato in gravidanza solo dopo una valutazione critica dei rischi e benefici e solo sotto supervisione medica.

Allattamento:

Il paracetamolo e la pseudoefedrina passano nel latte materno. La concentrazione del paracetamolo nel latte materno è simile alla concentrazione momentanea nel plasma della madre. Sono stati riferiti casi di eruzione cutanea nei neonati allattati al seno. Tuttavia, non sono note conseguenze dannose permanenti per il lattante.

Benché il destrometorfano e il metabolita destrorfano vengano escreti nel latte materno solo in piccole quantità, si sconsiglia l'uso di Pretuval influenza e raffreddore C durante l'allattamento.

Fertilità:

Vi sono evidenze che i principi attivi che inibiscono la sintesi delle ciclossigenasi/prostaglandine possono compromettere la fertilità femminile attraverso un effetto sull'ovulazione. Questo effetto è reversibile con l'interruzione del trattamento. Poiché si suppone che il paracetamolo abbia un effetto inibitorio sulla sintesi delle prostaglandine, esso potrebbe influenzare la fertilità femminile.

Anche se usato correttamente, Pretuval influenza e raffreddore C può alterare la capacità di reazione a tal punto da compromettere la capacità di partecipare attivamente al traffico stradale e di utilizzare macchine. Ciò vale in particolare in caso di uso prolungato del preparato e di consumo concomitante di alcol.

Molto comune (≥1/10), comune (≥1/100, <1/10), non comune (≥1/1'000, <1/100), raro (≥1/10'000, <1/1'000), molto raro (≥1/100'000, <1/10'000), non nota (frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).

Patologie del sistema emolinfopoietico

Raro: trombocitopenia allergica, leucopenia, agranulocitosi, pancitopenia, neutropenia, anemia emolitica.

Disturbi del sistema immunitario

Raro: reazioni allergiche quali l'edema di Quincke (angioedema), dispnea, broncospasmo, attacco di sudorazione, nausea, abbassamento della pressione arteriosa fino allo shock.

Raro: una piccola parte dei pazienti con asma indotta da acido acetilsalicilico o altre manifestazioni di una cosiddetta intolleranza all'acido acetilsalicilico può reagire in modo analogo anche al paracetamolo (asma da analgesici).

Patologie del sistema nervoso

Non comune: sedazione, capogiro, agitazione, disturbi del sonno, bocca secca, inappetenza.

Raro: confusione, depressione respiratoria.

Molto raro: distonia, crampi muscolari.

Non nota: sindrome da encefalopatia posteriore reversibile (PRES)/sindrome da vasocostrizione cerebrale reversibile (RCVS).

Patologie dell'occhio

Non nota: neuropatia ottica ischemica.

Patologie cardiache

Non comune: tachicardia.

Disturbi del metabolismo e della nutrizione

Non nota: acidosi metabolica (HAGMA) con gap anionico aumentato.

Nei pazienti con fattori di rischio che assumono paracetamolo sono stati osservati casi di acidosi metabolica con gap anionico aumentato dovuta ad acidosi da acido piroglutammico (5-oxoprolina) (cfr. «Avvertenze e misure precauzionali»). In questi pazienti, l’acidosi da acido piroglutammico può insorgere a causa di bassi livelli di glutatione.

Patologie gastrointestinali

Non comune: nausea, vomito, stipsi.

Raro: diarrea.

Non nota: colite ischemica.

Patologie epatobiliari

Cfr. le rubriche «Avvertenze e misure precauzionali» e «Posologia eccessiva».

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo

Non comune: reazioni cutanee eritematose orticarioidi e arrossamenti cutanei.

Molto raro: pustolosi esantematica acuta generalizzata (AGEP), sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica (TEN, sindrome di Lyell).

Patologie renali e urinarie

Danno renale, specialmente in caso di sovradosaggio.

La notifica di effetti collaterali sospetti dopo l'omologazione del medicamento è molto importante. Consente una sorveglianza continua del rapporto rischio-beneficio del medicamento. Chi esercita una professione sanitaria è invitato a segnalare qualsiasi nuovo o grave effetto indesiderato sospetto attraverso il portale online ElViS (Electronic Vigilance System). Maggiori informazioni sul sito www.swissmedic.ch.

In caso di sovradosaggio sono necessarie cure mediche immediate, anche se non sono presenti sintomi.

Paracetamolo

Dopo assunzione orale di 7,5-10 g di paracetamolo nell'adulto e di 150-200 mg/kg nel bambino (in particolare nei pazienti predisposti, ad es. in quelli con elevato consumo di alcol o riduzione delle riserve di glutatione, in presenza di carenza alimentare già a dosi inferiori) si sviluppano manifestazioni acute di intossicazione a carico di cellule epatiche e cellule tubulari renali sotto forma di necrosi cellulari potenzialmente letali.

Concentrazioni plasmatiche >200 mg/ml dopo 4 ore, >100 mg/ml dopo 8 ore, >50 mg/ml dopo 12 ore e >30 mg/ml dopo 15 ore portano a danni epatici con decorso letale per coma epatico. L'epatotossicità è direttamente correlata alla concentrazione plasmatica.

I primi segni dei sintomi clinici di un danno epatico sono in genere rilevabili dopo 1 o 2 giorni e raggiungono il massimo dopo 3 o 4 giorni.

Segni e sintomi di sovradosaggio da paracetamolo

1^a fase (= 1° giorno): nausea, vomito, dolore addominale, inappetenza, malessere generalizzato.

2^a fase (= 2° giorno): miglioramento soggettivo, ingrossamento del fegato, aumento dei valori di transaminasi, aumento dei valori di bilirubina, prolungamento del tempo di tromboplastina.

3^a fase (= 3° giorno): marcato aumento dei valori di transaminasi, ittero, ipoglicemia, coma epatico.

Trattamento

Al solo sospetto di intossicazione deve essere immediatamente istituita una terapia efficace che comprenda le misure seguenti:

Lavaggio gastrico (ha senso solo entro le prime 1-2 ore), seguito dalla somministrazione di carbone attivo.

Somministrazione orale di N-acetilcisteina o metionina. In situazioni in cui la somministrazione orale dell'antidoto non è possibile o lo è solo in maniera limitata (ad es. a causa di vomito violento, obnubilazione) si può ricorrere alla somministrazione per via endovenosa, possibilmente entro 8 ore. La N-acetilcisteina può offrire ancora un certo grado di protezione dopo 16 ore.

Misurare la concentrazione di paracetamolo nel plasma (non prima di 4 ore dopo l'assunzione).

I test epatici devono essere eseguiti all'inizio del trattamento e poi ripetuti ogni 24 ore. Nella maggior parte dei casi, le transaminasi epatiche si normalizzano dopo 1 o 2 settimane con ripristino completo della funzione epatica. Nei casi molto gravi può tuttavia rendersi necessario un trapianto di fegato.

Informazioni dettagliate sulla terapia possono essere richieste a Tox Info Suisse.

Pseudoefedrina

Segni e sintomi di sovradosaggio da pseudoefedrina

Un sovradosaggio di pseudoefedrina può provocare ansia, tachicardia, aritmie o ipertensione. I pazienti anziani possono essere molto sensibili alle ammine simpaticomimetiche. Un sovradosaggio può innescare allucinazioni e depressioni del SNC.

Trattamento

Si dovranno prendere le misure necessarie per il supporto ventilatorio e il controllo delle convulsioni. Se necessario, procedere a un lavaggio gastrico. Può essere indicato l'inserimento di un catetere vescicale. Se necessario, l'eliminazione della pseudoefedrina può essere accelerata da diuresi acida o da dialisi.

Destrometorfano

Segni e sintomi di sovradosaggio acuto

Il sovradosaggio di destrometorfano può essere associato a nausea, vomito, distonia, agitazione, confusione, sonnolenza, stordimento, nistagmo, cardiotossicità (accelerazione cardiaca, ECG anormale incluso il prolungamento dell'intervallo QTc), atassia, psicosi tossica con allucinazioni visive e ipereccitabilità.

In caso di sovradosaggio massivo, possono manifestarsi anche i seguenti sintomi: coma, depressione respiratoria, convulsioni.

In rari casi, il sovradosaggio con destrometorfano può causare coma e lesioni cerebrali. Singoli casi di sovradosaggio in bambini e adolescenti hanno avuto esito letale.

Segni e sintomi in caso di sovradosaggio cronico/abuso:

A dosi elevate, il destrometorfano ha un effetto euforizzante che può portare a sovradosaggio cronico o abuso. Sono stati riportati diversi effetti indesiderati quali eccitazione, vertigini, depressione respiratoria, ipotensione, tachicardia, crampi muscolari, atassia e condizioni psicotiche come allucinazioni e alterazione della coscienza.

Sintomi da astinenza

È stato dimostrato che, se usato correttamente, il destrometorfano non induce dipendenza fisica, non perde efficacia per l'aumento della tolleranza e non causa sintomi da astinenza. Ciò è stato confermato anche con dosi sperimentali elevate somministrate per un breve periodo di tempo. Nell'ambito di un uso quotidiano più prolungato, possono tuttavia svilupparsi tolleranza e dipendenza fisica. I sintomi da astinenza documentati per il destrometorfano comprendono agitazione, dolori muscolari o ossei, insonnia, diarrea, vomito e sensazione di freddo.

Trattamento

Trattamento del sovradosaggio da destrometorfano: il naloxone, in particolare in presenza di depressione respiratoria, e le benzodiazepine in caso di convulsioni, si sono rivelati antidoti efficaci.

• Il carbone attivo può essere somministrato a pazienti asintomatici che hanno ingerito una dose eccessiva di destrometorfano nell'ora precedente.
• Per i pazienti che hanno ingerito destrometorfano e sono sedati o comatosi, si può prendere in considerazione il naloxone, nelle dosi usuali per il trattamento del sovradosaggio da oppioidi. In caso di crisi convulsive e ipertermia possono essere utilizzate, rispettivamente, benzodiazepine e misure di raffreddamento esterno.

Codice ATC

N02BE51

Meccanismo d'azione

Pretuval influenza e raffreddore C calma lo stimolo tussigeno (destrometorfano). Inoltre il preparato decongestiona le mucose bronchiali e nasali e inibisce così la secrezione di muco (pseudoefedrina). Ha anche proprietà antipiretiche e analgesiche (paracetamolo). L'aggiunta di vitamina C in Pretuval influenza e raffreddore C copre l'aumentato fabbisogno di vitamina C in corso di malattie infettive.

Destrometorfano

Il destrometorfano è un derivato della morfina. Il destrometorfano e il suo metabolita attivo destrorfano calmano il riflesso tussigeno innalzando la soglia di eccitazione nel sistema nervoso centrale.

Nel SNC, il destrometorfano e il destrorfano si legano tra l'altro ai recettori sigma e PCP2 (ricaptazione della dopamina). Il destrometorfano è anche un antagonista del N-metil-d-aspartato.

Il destrometorfano e il destrorfano possono accumularsi nel SNC, in particolare nei soggetti che presentano un deficit di CYP2D6, in caso di uso prolungato (superiore a una settimana) di dosi superiori a quelle raccomandate. Per tale motivo, la durata d'azione dipende sia dalla posologia sia dalla durata della somministrazione (cfr. «Farmacocinetica»).

La marcata intensificazione degli effetti indesiderati in caso di uso prolungato viene associata all'accumulo nel sistema nervoso centrale.

Alle dosi terapeutiche, il destrometorfano non inibisce l'attività delle ciglia vibratili dell'epitelio respiratorio.

Pur essendo strutturalmente affine alla morfina, il destrometorfano non possiede attività analgesica ed esercita solo una blanda attività sedativa.

Paracetamolo

Il paracetamolo è un analgesico e antipiretico ad azione centrale e periferica. Il meccanismo d'azione del paracetamolo non è stato chiarito in modo conclusivo. Per l'effetto analgesico è dimostrato che l'inibizione centrale della sintesi delle prostaglandine è più potente di quella periferica.

L'effetto antipiretico si basa sull'inibizione dell'effetto dei pirogeni endogeni sul centro termoregolatore ipotalamico.

Il paracetamolo non possiede un'azione antiflogistica marcata e non esercita alcun effetto sull'emostasi o sulla mucosa gastrica.

Pseudoefedrina

La pseudoefedrina è un'ammina simpaticomimetica con azione α-adrenergica e solo una debole azione β-adrenergica. La pseudoefedrina è uno stereoisomero dell'efedrina con proprietà simili, tuttavia, a differenza di quest'ultima, ha un effetto ridotto sul SNC e sulla pressione arteriosa. Ha un effetto vasocostrittore e decongestiona così le mucose delle vie aeree superiori.

Farmacodinamica

Cfr. «Meccanismo d'azione»

Efficacia clinica

Cfr. «Meccanismo d'azione»

Assorbimento

Il paracetamolo viene rapidamente e completamente assorbito nel tratto gastrointestinale. Dopo somministrazione orale, la concentrazione plasmatica massima viene raggiunta dopo 30 minuti o 2 ore al massimo.

Anche la pseudoefedrina viene rapidamente e completamente assorbita a livello gastrointestinale.

Il destrometorfano viene rapidamente e quasi completamente assorbito dal tratto intestinale dopo somministrazione orale. I livelli plasmatici massimi vengono raggiunti dopo 2-3 ore.

L'acido ascorbico viene assorbito principalmente nei tratti superiori dell'intestino tenue mediante un trasporto attivo Na⁺-dipendente. A concentrazioni più elevate, l'assorbimento avviene per diffusione passiva. A seguito di assunzione orale di dosi fino a circa 180 mg, l'assorbimento è del 70-90%. Dopo assunzione di 1-12 g, i tassi di assorbimento scendono da circa il 50% a circa il 15%, mentre la quantità assoluta di sostanza assorbita continua ad aumentare.

Distribuzione

Il paracetamolo viene distribuito in modo pressoché uniforme nella maggior parte dei liquidi organici. Il volume di distribuzione è di ca. 1,3 l/kg. Alla posologia terapeutica, il legame alle proteine plasmatiche è basso (<20%), mentre in caso di sovradosaggio è pari al 50%.

Non esistono dati sulla distribuzione della pseudoefedrina. La pseudoefedrina attraversa la barriera emato-encefalica e la barriera placentare.

Non sono disponibili dati quantitativi relativi alla distribuzione del destrometorfano e del destrorfano, ma è noto che entrambe le sostanze vengono assorbite nel SNC. Non è noto se il destrometorfano e il destrorfano si leghino alle proteine plasmatiche. Il destrometorfano e i suoi metaboliti passano nel latte materno in piccole quantità, ma non è noto se attraversino la barriera placentare.

L'acido ascorbico è legato per circa il 24% alle proteine plasmatiche. Le concentrazioni sieriche si aggirano normalmente intorno ai 10 mg/l (60 μmol/l), concentrazioni inferiori ai 6 mg/l (35 μmol/l) indicano un apporto non sempre sufficiente e quelle inferiori ai 4 mg/l (20 μmol/l) un apporto insufficiente. Lo scorbuto clinicamente manifesto è associato a concentrazioni sieriche inferiori ai 2 mg/l (10 μmol/l).

Metabolismo

Il paracetamolo viene metabolizzato a livello epatico, principalmente attraverso due vie di biotrasformazione: viene escreto nelle urine in forma glucuronata (60-80%) e solfatata (20-40%). Una piccola frazione (<4%) viene ossidata dal citocromo P450 e trasformata in un metabolita presumibilmente epatotossico. Normalmente viene detossificato mediante coniugazione con glutatione. Questa capacità di coniugazione non è compromessa nei pazienti anziani.

La pseudoefedrina non viene trasformata dalle monoammino ossidasi. Circa il 90% è escreto immodificato nelle urine.

Il destrometorfano subisce un notevole effetto di primo passaggio nel fegato. Il destrorfano, il metabolita attivo, è rilevabile nel plasma già dopo circa 15 minuti dall'assunzione orale di destrometorfano. I livelli plasmatici massimi del destrorfano vengono raggiunti dopo 2-3 ore. Il destrometorfano viene metabolizzato attraverso l'isoenzima CYP2D6 del citocromo P450; il metabolismo è saturabile. A seguito di O-demetilazione e N-demetilazione, i principali metaboliti sono il destrorfano, il suo glucuronide inattivo e il suo estere solfato. Altri metaboliti sono: metossi-metorfinano e idrossi-metorfinano.

L'acido ascorbico viene parzialmente metabolizzato, previa conversione ad acido deidroascorbico, ad acido ossalico. Quando viene apportato in quantità eccessive, tuttavia, viene escreto in gran parte in forma immodificata nelle urine e nelle feci. L'acido ascorbico-2-solfato è uno dei metaboliti che si ritrovano nelle urine.

Eliminazione

L'emivita di eliminazione del paracetamolo dopo somministrazione orale è compresa tra 2 e 2½ ore. Entro le 24 ore viene eliminato l'85-100%. Il paracetamolo viene escreto per via renale. Non passa nella bile e passa solo in piccola parte nel latte materno.

La pseudoefedrina ha un'emivita di diverse ore dipendente dalle condizioni di acidità: in presenza di valori di pH delle urine compresi tra 5,6 e 6, sono state determinate emivite di eliminazione di 5-8 ore, risultate di 9-15 ore in presenza di pH pari a 8.

Il destrometorfano e i suoi metaboliti vengono escreti principalmente nelle urine. L'emivita di eliminazione del destrometorfano, e dunque anche quella del destrorfano, dipendono dalla dose assunta e dal fenotipo CYP2D6 del paziente (cfr. sotto), ed aumentano ulteriormente con l'aumentare della durata della somministrazione. Pertanto, l'emivita di eliminazione del destrometorfano è soggetta a forti variazioni. In uno studio, tale emivita non è stata misurabile nei metabolizzatori rapidi senza blocco metabolico, in altri soggetti è stata di 40 ore o superiore. Questi dati indicano un importante effetto di primo passaggio.

L'emivita di eliminazione dell'acido ascorbico dipende dal modo di somministrazione, dalla quantità somministrata e dalla velocità di assorbimento. Dopo assunzione orale di quantità di vitamina C nell'ordine di 50 mg, l'emivita è di circa 14 giorni; dopo somministrazione di 1 g l'emivita è di circa 13 ore. A seguito di somministrazione e.v. di 500 mg di sodio ascorbato, l'emivita è di circa 6 ore. Con un apporto di vitamina C inferiore a 1-3 g al giorno, l'eliminazione avviene principalmente attraverso i reni. A dosi superiori ai 3 g, frazioni via via crescenti vengono eliminate immodificate attraverso le feci.

Cinetica di gruppi di pazienti speciali

Paracetamolo

Disturbi della funzionalità epatica

L'emivita plasmatica del paracetamolo nei pazienti con insufficienza epatica lieve è praticamente immodificata. Nei pazienti con insufficienza epatica grave risulta tuttavia notevolmente prolungata. Negli studi clinici con paracetamolo orale, è stata dimostrata una moderata compromissione del metabolismo del paracetamolo sulla base del rilievo di concentrazioni plasmatiche di paracetamolo aumentate e di un prolungamento della sua emivita di eliminazione in pazienti con malattia epatica cronica, compresi pazienti con cirrosi epatica alcolica. Tuttavia, non è stato osservato alcun accumulo significativo di paracetamolo. L'elevata emivita plasmatica del paracetamolo è stata associata a una riduzione della capacità di sintesi epatica. Per questo motivo, in pazienti con malattie epatiche il paracetamolo va impiegato con cautela. Il paracetamolo è controindicato in presenza di malattia epatica scompensata attiva, soprattutto in caso di epatite alcolica (a causa dell'induzione del CYP2E1, che fa aumentare la formazione di metaboliti epatotossici del paracetamolo).

Disturbi della funzionalità renale

In caso di insufficienza renale grave (clearance della creatinina pari a 10-30 ml/min), l'eliminazione del paracetamolo nei monopreparati a base di paracetamolo subisce un rallentamento di piccola entità, e l'emivita di eliminazione varia da 2 a 5,3 ore. La velocità di eliminazione dei glucuronidi e dei solfoconiugati nei pazienti con insufficienza renale grave è 3 volte più lenta rispetto ai soggetti sani. In questa popolazione non è però necessario alcun aggiustamento della dose dei monopreparati a base di paracetamolo, poiché i glucuronidi e i solfoconiugati non sono tossici.

Pretuval influenza e raffreddore C (combinazione fissa di medicamenti) è controindicato in caso di insufficienza renale grave (clearance della creatinina <30 ml/min).

Nei pazienti sottoposti a emodialisi, dopo somministrazione di dosi terapeutiche di paracetamolo l'emivita può essere ridotta del 40-50%.

Pazienti anziani

Nei pazienti anziani l'emivita del paracetamolo può risultare prolungata ed essere associata a una riduzione della clearance del medicamento. In genere non è necessario alcun aggiustamento della dose.

Destrometorfano

Nei pazienti con deficit di CYP2D6, il metabolismo e l'eliminazione del destrometorfano sono notevolmente rallentati. A causa di un polimorfismo genetico, il 10-15% della popolazione fa parte dei cosiddetti metabolizzatori lenti (tipo debrisochina).

Ci si deve aspettare un rallentamento dell'eliminazione del destrometorfano anche in caso di disturbi della funzionalità epatica o renale.

Pseudoefedrina

Insufficienza renale: in caso di insufficienza renale, ci si deve aspettare un aumento dei livelli ematici. In pazienti con nefropatia in stadio terminale è stata osservata una tossicità della pseudoefedrina.

Paracetamolo

Dosi acute molto elevate (>10 g) di paracetamolo sono epatotossiche. In diverse sperimentazioni di genotossicità è stato rilevato un potenziale mutageno. Si tratta però di un dato da relativizzare, perché dipendente dalla dose. A causa dei presunti meccanismi responsabili di questi effetti si può comunque supporre che con dosi inferiori a determinati valori limite non si manifestino effetti genotossici, sebbene in caso di una riduzione delle riserve di glutatione siano possibili valori soglia più bassi. I valori soglia a partire dai quali è stato dimostrato un effetto genotossico nelle sperimentazioni sugli animali si situano chiaramente in un intervallo di dosi tossico, responsabile di danni a fegato e midollo osseo. Inoltre, le dosi non epatotossiche (fino a 300 mg/kg nel ratto e 1000 mg/kg nel topo) non sono cancerogene. Si può escludere che dosi terapeutiche abbiano un effetto genotossico o cancerogeno.

Gli studi tossicologici non hanno mostrato effetti sulla riproduzione né effetti teratogeni negli animali trattati con paracetamolo. La somministrazione ripetuta di dosi elevate (epatotossiche) di paracetamolo causa atrofia testicolare nel topo e nel ratto. La somministrazione ripetuta di dosi molto elevate di paracetamolo (≥500 mg/kg) a ratti maschi ha provocato una riduzione della fertilità (compromissione della libido, delle prestazioni sessuali e della mobilità degli spermatozoi).

Pseudoefedrina cloridrato

Negli studi sperimentali sugli animali, la pseudoefedrina causa gli effetti farmacologici tipici dei simpaticomimetici. A dosi che non provocano tossicità acuta nella madre, la pseudoefedrina non ha effetti embriotossici o teratogeni. Negli studi sperimentali sugli animali, la fertilità e la capacità riproduttiva non risultano compromesse dalla pseudoefedrina. La struttura molecolare della pseudoefedrina non fornisce evidenze di un potenziale mutageno.

Destrometorfano

In studi acuti sono stati osservati nei roditori crisi convulsive, atassia, disturbi respiratori, letargia e lacrimazione.

In studi di embriotossicità, tossicità peri- e postnatale e fertilità condotti nel ratto con posologie orali fino a 50 mg/kg/giorno di destrometorfano e in studi di embriotossicità nel coniglio, non è stato osservato alcun effetto dannoso sulla riproduzione o sullo sviluppo fetale. Nei ratti neonati è stato osservato un rallentamento del tasso di crescita.

Gli effetti mutageni del destrometorfano bromidrato non sono stati sufficientemente studiati. Un test batterico realizzato su mutazioni puntiformi ha avuto esito negativo, ma il potenziale mutageno non può essere sufficientemente valutato.

Non sono disponibili studi a lungo termine sugli animali riguardanti il potenziale cancerogeno.

Vi sono evidenze che il metabolita attivo del destrometorfano, il destrorfano, possiede un'attività antitussigena comparabile, ma una minore tossicità rispetto al destrometorfano.

Influenza sui metodi diagnostici

Il paracetamolo può causare alterazioni delle misurazioni della glicemia, nel caso venga usato il metodo della glucosio ossidasi. Il paracetamolo può essere responsabile anche dell'apparente aumento dell'uricemia, qualora la si determini con il metodo della riduzione dell'acido fosfotungstico.

Stabilità

Il medicamento non deve essere utilizzato oltre la data indicata con «EXP» sul contenitore.

Indicazioni particolari concernenti l'immagazzinamento

Conservare a temperatura ambiente (15-25 °C).

Tenere ben chiuso il contenitore.

Conservare fuori dalla portata dei bambini.

48340 (Swissmedic).

Bayer (Schweiz) AG, 8045 Zurigo.

Ottobre 2025.