FLUIMUCIL 10% sol inj 300 mg/3ml

Principio attivo: Acetylcysteinum.

Sostanze ausiliarie: Dinatrii edetas, Natrii hydroxidum, Aqua ad iniectabilia.

Fluimucil 10% contiene 43 mg di sodio (1,9 mmol) per fiala da 3 ml.

Soluzione iniettabile per uso i.v., locale.

Fiala: 300 mg d'acetilcisteina ogni 3 ml (100 mg/ml).

Per la terapia mucolitica inalatoria/instillativa locale o endovenosa sistemica delle patologie delle vie respiratorie che causano la formazione di secrezioni viscose molto difficili o impossibili da espettorare.

• Pneumologia: tutte le forme di bronchite, enfisema, atelettasia, bronchiectasia, mucoviscidosi.
• Patologie otorinolaringoiatriche: laringite, sinusite, faringite e in pazienti laringectomizzati.
• Chirurgia: profilassi di complicanze broncopolmonari con mucostasi.
• Pediatria: bronchite, mucoviscidosi.

Per la terapia endovenosa come antidoto nelle intossicazioni da paracetamolo.

Come mucolitico

Uso inalatorio

Adulti:

Inalare 1 fiala 1-2 volte al giorno.

Bambini in età nella quale è data una collaborazione attiva: inalare ½ fiala 1-2 volte al giorno.

Instillazioni

Adulti:

Endoauricolare e intranasale: 2-3 gocce 2-3 volte al giorno;

Endotracheale: 10-20 gocce fino a 1 fiala 1-2 volte al giorno;

Lavaggi di altre cavità corporee: ½ fiala per lavaggio.

Bambini:

Endoauricolare e intranasale: 1-2 gocce 1-2 volte al giorno;

Endotracheale: 10 gocce fino a ½ fiala 1-2 volte al giorno.

Uso endovenoso

Come mucolitico in terapia intensiva

Adulti:

2-3 fiale 2-3 volte al giorno.

Bambini 6-12 anni:

1-1½ fiala 2-3 volte al giorno.

Si raccomanda di diluire le fiale con una soluzione di NaCl allo 0,9% o con una soluzione di glucosio al 5% e di somministrare la soluzione mediante infusione breve lenta (durante ca. 5 min.).

Bambini 2-6 anni:

Nei bambini sotto i 6 anni è preferibile, ove possibile, un trattamento orale con forme farmaceutiche appropriate rispetto a una terapia parenterale.

Se tuttavia viene posta l'indicazione al trattamento parenterale, la dose giornaliera abituale per i bambini sotto i 6 anni è di 10 mg d'acetilcisteina per kg di peso corporeo.

Come antidoto nelle intossicazioni da paracetamolo

Uso endovenoso

In caso di sospetta intossicazione grave da paracetamolo, si dovrebbe in via precauzionale procedere con un trattamento immediato e accertare la gravità mediante determinazione del livello sierico di paracetamolo. Informazioni dettagliate sull' indicazione, sull'accertamento e sull'esecuzione della terapia possono essere richieste a Tox Info Suisse.

Schema di posologia endovenosa secondo Prescott

Dose totale: 300 mg/kg d'acetilcisteina, durata totale 21 h.

Lo schema di trattamento seguente è raccomandato:

Pazienti con peso corporeo ≥20 kg

Per questa speciale uso sono più adatti i flaconi al 20% (Fluimucil 20%).

Pazienti con peso corporeo inferiore a 20 kg

Bolo iniziale di 150 mg/kg in una soluzione di 3 ml/kg (durante 60 min.), seguito da 50 mg/kg in 7 ml/kg (durante 4 h) e successivamente da 100 mg/kg in 14 ml/kg (durante 16 h).

A dipendenza del peso corporeo, i flaconi al 20% (Fluimucil 20%) sono più adatti.

Un bolo iniziale più rapido durante 15 minuti può altresì essere somministrato, ma la somministrazione lenta del bolo (durante 60 min.) riduce la probabilità d'insorgenza di reazioni anafilattoidi.

Come mucolitico

Ipersensibilità al principio attivo acetilcisteina o a una delle sostanze ausiliarie secondo la composizione.

Bambini piccoli sotto i 2 anni.

Come antidoto

In caso di intossicazione pericolosa da paracetamolo, il trattamento con l'antidoto acetilcisteina può essere effettuato anche in presenza d'ipersensibilità all'anamnesi o nei bambini piccoli, con un opportuno monitoraggio/opportune misure d'accompagnamento.

Indicazione generale

Il lieve odore di zolfo non è dovuto ad una alterazione del prodotto, ma alla natura specifica del principio attivo.

Somministrazione topica come mucolitico

Nell'aerosolterapia di pazienti asmatici è consigliabile somministrare Fluimucil 10% in concomitanza con broncodilatatori.

La somministrazione concomitante di un antitussivo può, per inibizione del riflesso della tosse e del meccanismo fisiologico di autopulizia delle vie respiratorie, causare un accumulo di secrezioni con il rischio di broncospasmo e di infezione delle vie respiratorie.

I pazienti con asma bronchiale devono essere monitorati attentamente nel corso della terapia. Qualora dovesse subentrare un broncospasmo, occorre interrompere l'acetilcisteina e intraprendere misure terapeutiche adeguate.

Somministrazione sistemica come mucolitico

La somministrazione endovenosa d'acetilcisteina deve aver luogo sotto stretto monitoraggio medico. Gli effetti indesiderati associati a un trattamento con l'acetilcisteina si manifestano con una più forte probabilità quando la somministrazione è troppo rapida o eccessiva. È dunque raccomandato di rispettare strettamente le indicazioni di posologia.

Esistono dati che indicano che pazienti con atopia e asma nell'anamnesi sono maggiormente a rischio di sviluppare una reazione anafilattica/anafilattoide.

Intolleranza all'istamina

L'acetilcisteina conduce in vitro a un'inibizione della diammina ossidasi (DAO) del 20-50%. Pertanto, è raccomandata cautela in pazienti che soffrono di intolleranza all'istamina.

Indicazione in caso di dieta a basso contenuto di sodio (sostanze ausiliarie di particolare interesse)

Fluimucil 10% contiene 43 mg di sodio (1,9 mmol) per fiala da 3 ml, equivalente al 2,15% dell'assunzione massima giornaliera raccomandata dall'OMS che corrisponde a 2 g di sodio per un adulto.

Reazioni cutanee

In casi molto rari si è verificata la comparsa di gravi reazioni cutanee in concomitanza temporale con l'assunzione d'acetilcisteina, come la sindrome di Stevens-Johnson e la sindrome di Lyell.

In caso di nuova insorgenza d'alterazioni cutanee o delle mucose, è opportuno consultare immediatamente un medico ed interrompere l'uso d'acetilcisteina.

Sanguinamenti gastrointestinali

È richiesta cautela in pazienti a rischio di sanguinamenti gastrointestinali (come ad es. ulcera peptica attiva nell'anamnesi), in particolare in caso di somministrazione concomitante con altri medicamenti che esercitano un effetto irritante sulla mucosa gastrica.

Come antidoto

Reazioni anafilattiche/anafilattoidi

Le reazioni anafilattiche/anafilattoidi con l'acetilcisteina si verificano, in particolare con la dose iniziale. In questa fase, il paziente deve essere attentamente monitorato in merito ai segni d'una reazione anafilattoide. Asma e ipervolemia (fluid overload) sono fattori di rischio per lo sviluppo di questi effetti indesiderati. Casi con esito fatale con la somministrazione endovenosa d'acetilcisteina come antidoto per l'intossicazione da paracetamolo in associazione a reazioni anafilattiche/anafilattoidi sono stati segnalati molto raramente.

Queste reazioni all'acetilcisteina si manifestano in genere da 15 a 60 minuti dopo l'inizio dell'infusione. In molti casi, i sintomi delle reazioni anafilattoidi possono essere sufficientemente alleviati con l'interruzione temporanea dell'infusione e la somministrazione d'antistaminici. In caso di reazioni sistemiche più importanti possono però essere necessari anche broncodilatatori per inalazione, adrenalina e corticosteroidi.

Quando una reazione è sotto controllo tramite la somministrazione d'antistaminici, l'infusione può essere ripresa sotto attento monitoraggio con una velocità d'infusione di 50 mg/kg in 4 ore, se ben tollerata, seguita dall'ultima infusione di 16 ore (100 mg/kg in 16 ore).

Liquidi corporei ed elettroliti

Nei pazienti con peso corporeo inferiore a 40 kg, l'antidoto va dosato con cautela a causa del possibile rischio d'ipervolemia (fluid overload) con conseguente iponatriemia, convulsioni e morte. Si raccomanda pertanto di attenersi rigorosamente alle indicazioni posologiche.

Coagulazione

La somministrazione d'acetilcisteina può prolungare il tempo di protrombina, in aggiunta alla tossicità del paracetamolo.

Non è disponibile alcun studio in vivo sulle interazioni medicamentose.

Fino ad ora, i rapporti che menzionano un'inattivazione degli antibiotici tramite l'acetilcisteina concernono esclusivamente studi in vitro nei quali le sostanze coinvolte erano state direttamente miscelate. È il motivo per il quale Fluimucil 10% non deve essere somministrato assieme ad altri medicamenti nella stessa soluzione (vedasi «Altre indicazioni, Incompatibilità»).

Poiché i gruppi tiolici possono formare dei legami d'addizione con i naftochinoni, esiste teoricamente anche la possibilità d'una reazione con la vitamina K. Nonostante non sia stato dimostrato se questo possa verificarsi in vivo, la somministrazione della vitamina K per il trattamento della ipoprotrombinemia in caso d'insufficienza epatica dovrebbe cominciare qualche ora dopo la conclusione della somministrazione dell'acetilcisteina.

In caso di somministrazione simultanea di trinitrato di glicerina (nitroglicerina), l'effetto vasodilatatore e inibitore dell'aggregazione dei trombociti può aumentare e indurre un'ipotensione.

Qualora fosse necessaria la somministrazione contemporanea di nitroglicerina parenterale e acetilcisteina, il paziente dovrebbe essere sorvegliato in ragione dei rischi eventuali d'ipotensione, che può essere severa e manifestarsi con l'insorgenza di cefalea.

Gravidanza

Dai dati rilevati presso un numero limitato di gestanti esposte non sono emersi effetti indesiderati sulla gravidanza o sulla salute del feto o del neonato.

Non sono disponibili esperienze risultanti da studi epidemiologici.

Gli studi sugli animali non hanno mostrato una tossicità diretta o indiretta sulla gravidanza, sullo sviluppo embrionale, sullo sviluppo del feto e/o sullo sviluppo postnatale.

Per l'assunzione in gravidanza si raccomanda cautela.

Allattamento

Non è disponibile alcuno studio concernente il passaggio o meno dell'acetilcisteina nel latte materno. Fluimucil 10% non deve essere somministrato durante l'allattamento, a meno che non ciò non sia inequivocabilmente necessario.

L'effetto sulla capacità di guidare veicoli e di usare macchinari non è stato esaminato.

Gli effetti indesiderati più frequenti descritti in letteratura concernenti l'acetilcisteina somministrata per via endovenosa sono eruzione cutanea, orticaria e prurito e appaiono il più soventemente durante la somministrazione del bolo iniziale.

In uno studio randomizzato, aperto e multicentrico, gli effetti indesiderati seguenti sono apparsi durante le prime 2 ore dopo la somministrazione i.v. dell'acetilcisteina:

Frequenze: molto comune (≥1/10), comune (≥1/100, <1/10), non comune (≥1/1000, <1/100), raro (≥1/10'000, <1/1000), molto raro (<1/10'000).

Disturbi del sistema immunitario

Molto comune: reazione anafilattoide (17%).

Patologie cardiache

Comune: tachicardia.

Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche

Non comune: faringite, rinorrea, ronco, broncospasmo.

Patologie gastrointestinali

Comune: vomito (11%), nausea.

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo

Comune: prurito, eruzione cutanea.

Patologie vascolari

Comune: vampate alla faccia.

Gli effetti indesiderati seguenti son diventati noti nei molti anni dopo l'introduzione sul mercato, la loro frequenza non può essere valutata sulla base dei dati disponibili.

Somministrazione locale

Disturbi del sistema immunitario: reazioni anafilattiche/anafilattoidi.

Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche: broncospasmo, rinorrea.

Patologie gastrointestinali: stomatite, vomito, nausea.

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo: angioedema, orticaria, eruzione, prurito.

Somministrazione sistemica (in caso di somministrazione i.v. ad alto dosaggio)

Disturbi del sistema immunitario: shock anafilattico, reazione anafilattica/anafilattoide, ipersensibilità.

Patologie cardiache: tachicardia.

Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche: broncospasmo, dispnea.

Patologie gastrointestinali: vomito, nausea.

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo: angioedema, orticaria, vampate alla faccia, eruzione, prurito.

Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione: edema della faccia.

Esami diagnostici: pressione arteriosa ridotta, tempo di protrombina prolungato.

In casi molto rari si è verificata la comparsa di gravi reazioni cutanee in concomitanza temporale con l'assunzione d'acetilcisteina, come la sindrome di Stevens-Johnson e la sindrome di Lyell. In caso di nuova insorgenza d'alterazioni cutanee o delle mucose, è opportuno consultare immediatamente un medico ed interrompere l'uso d'acetilcisteina. Nella maggior parte di questi casi segnalati era utilizzato simultaneamente almeno un ulteriore medicamento, che ha potuto eventualmente rafforzare gli effetti mucocutanei osservati.

Diversi studi confermano la diminuzione dell'aggregazione delle piastrine durante l'uso di acetilcisteina. La rilevanza clinica di questo effetto non è finora stata chiarita.

La notifica di effetti collaterali sospetti dopo l'omologazione del medicamento è molto importante. Consente una sorveglianza continua del rapporto rischio-beneficio del medicamento. Chi esercita una professione sanitaria è invitato a segnalare qualsiasi nuovo o grave effetto collaterale sospetto attraverso il portale online ElViS (Electronic Vigilance System). Maggiori informazioni sul sito www.swissmedic.ch.

Somministrazione endovenosa

I sintomi d'un sovradosaggio in caso di somministrazione endovenosa sono simili agli effetti indesiderati, ma più pronunciati.

In caso di sovradosaggio bisogna interrompere l'infusione e cominciare un trattamento sintomatico.

Non esistono specifici trattamenti antidotici. L'acetilcisteina è dializzabile.

Somministrazione locale

Non sono stati riportati casi di sovradosaggio con la somministrazione locale.

Codice ATC: R05CB01

Meccanismo d'azione e farmacodinamica

Fluimucil 10% contiene il principio attivo acetilcisteina, un derivato della cisteina con un gruppo SH libero che possiede delle proprietà mucolitiche e antiossidanti.

L'azione mucolitica dell'acetilcisteina si basa sulla proprietà del gruppo SH di ridurre i ponti disolfuro delle mucoproteine del muco.

La proprietà antiossidante di Fluimucil 10% proviene dal fatto che i composti elettrofili e ossidanti sono inattivati direttamente dall'acetilcisteina e indirettamente dal glutatione. I composti elettrofili sono inattivati tramite coniugazione, i composti ossidanti sono neutralizzati tramite riduzione.

Attraverso la cisteina, l'acetilcisteina mette a disposizione un precursore essenziale della sintesi del glutatione e di conseguenza aumenta le riserve endogene di glutatione.

Il glutatione è un'importante principio attivo nucleofilo e antiossidante dell'organismo e ha, per questa ragione, una grande importanza nella protezione dello stesso. Inoltre, nel caso di certe intossicazioni (per esempio intossicazione da paracetamolo), il glutatione può inattivare i risultanti metaboliti tossici, reattivi ed elettrofili tramite la formazione di complessi inerti.

Fluimucil 10% non influenza né le difese immunitarie dell'organismo né la funzione ciliare della mucosa delle vie respiratorie e non causa la dissoluzione di coaguli di fibrina o di sangue.

Efficacia clinica

Fluimucil 10% scioglie le secrezioni dense delle vie respiratorie, ne favorisce l'espettorazione e aiuta a calmare lo stimolo della tosse. In questo modo la respirazione è facilitata.

Ulteriori parametri clinici che in alcune circostanze possono essere influenzati favorevolmente da Fluimucil 10% sono la dispnea e la funzionalità polmonare.

Nel suo impiego quale antidoto nel caso d'intossicazioni da paracetamolo, Fluimucil 10% agisce aumentando il tasso di glutatione negli epatociti o rimpiazzando il glutatione stesso sottoforma d'un substrato alternativo, il quale è necessario per la coniugazione dei metaboliti tossici del paracetamolo.

Dopo somministrazione i.v., l'acetilcisteina si diffonde rapidamente nell'organismo, prevalentemente nell'ambiente acquoso dello spazio extracellulare, e raggiunge le concentrazioni più elevate nel fegato, nei reni, nei polmoni e nel muco bronchiale.

L'acetilcisteina si trova nel corpo parzialmente in forma libera, parzialmente legata in maniera reversibile alle proteine plasmatiche tramite ponti disolfuro.

Dopo una dose i.v. di 200 mg d'acetilcisteina si sono presentati i seguenti dati farmacocinetici:

La concentrazione plasmatica massima dell'acetilcisteina totale (libera e legata) era di 120 µmol/l, per la forma libera era di 75 µmol/l.

Il volume di distribuzione era di 0,47 l/kg (libera e legata) rispettivamente di 0,59 l/kg (forma libera). La clearance totale era risultata pari a 0,11 l/h/kg (totale) e a 0,84 l/h/kg (libera). L'emivita di eliminazione era risultata di ca. 5,6 h, per la forma libera di ca. 2 h.

Nei neonati o nei pazienti con insufficienza epatica grave occorre prevedere un'emivita di eliminazione più lunga.

Eliminazione

Circa il 30% della dose somministrata è eliminato direttamente per via renale. I metaboliti principali sono la cistina e la cisteina. Sono inoltre secrete delle piccole quantità di taurina e di solfati.

Per quanto riguarda l'eliminazione della parte non secreta tramite via renale, non è a disposizione, ad oggi, alcuno studio.

In studi di tossicità acuta sono stati determinati valori LD₅₀ orali di 8 e >10 g/kg di peso corporeo nel topo e nel ratto. Sulla base dei risultati dei test in vitro e in vivo, l'acetilcisteina è stata valutata come non genotossica. Non sono state eseguite delle sperimentazioni sul potenziale cancerogeno dell'acetilcisteina.

Degli studi sull'embrio/fetotossicità sono stati eseguiti su conigli e ratti femmina gravide, ai quali è stata somministrata una dose d'acetilcisteina per via orale durante il periodo di organogenesi. I due studi sperimentali non hanno rivelato malformazioni fetali.

Degli studi sulla fertilità sono stati eseguiti sui ratti con l'acetilcisteina orale. Il trattamento di ratti femmina con dosi orali fino a 1000 mg/kg/die non ha evidenziato segni di compromissione della fertilità femminile.

Il trattamento di ratti maschi con dosi orali di acetilcisteina di 250 mg/kg/die per 16 settimane non ha avuto effetti sulla fertilità o sulla performance riproduttiva generale degli animali. Al contrario, a dosi a partire da 500 mg/kg/die (equivalenti a circa 40 volte la dose terapeutica massima), sono state osservate una diminuzione della fertilità maschile e una compromissione dei parametri degli spermatozoi.

Incompatibilità

L'acetilcisteina è incompatibile con la maggior parte dei metalli e viene inattivata dalle sostanze ossidanti. Per la somministrazione è dunque consigliato utilizzare, nel limite del possibile, strumenti in vetro o in plastica (ma non in caucciù).

Fluimucil 10% non deve essere somministrato con altri medicamenti, specialmente antibiotici, nella stessa soluzione o con gli stessi strumenti.

Influenza sui metodi diagnostici

L'acetilcisteina può influenzare la determinazione colorimetrica della concentrazione dei salicilati.

Nelle analisi dell'urina l'acetilcisteina può influenzare i risultati della determinazione dei corpi chetonici.

Stabilità

Il medicamento non deve essere utilizzato oltre la data indicata con «EXP» sul contenitore.

Stabilità dopo apertura

La soluzione non utilizzata delle fiale aperte deve essere gettata.

Indicazioni particolari concernenti l'immagazzinamento

Conservare a temperatura ambiente (15–25 °C), nella confezione originale per proteggere il contenuto dalla luce, e fuori dalla portata dei bambini.

Indicazioni per la manipolazione

Istruzione per l'apertura della fiala:

• Tenere la fiala nella posizione corretta (ovvero con il punto marcato rivolto verso l'alto) (Figura 1).
• Con il pollice esercitare pressione al di sopra del punto e rompere la parte superiore della fiala (Figura 2).

Somministrazione i.v.

Fluimucil 10% è compatibile con le seguenti soluzioni per infusione: soluzione di glucosio al 5% e soluzione di NaCl allo 0,9%. La preparazione per infusione diluita non contiene alcun conservante. A temperatura ambiente quest'ultima è fisicamente e chimicamente stabile per 24 ore.

Per ragioni microbiologiche la soluzione pronta all'uso deve tuttavia essere utilizzata subito dopo la diluizione. La soluzione restante deve essere gettata.

Aerosolterapia

Nell'uso in aerosol, l'inalazione deve essere somministrata mediante un inalatore. Una diluizione della fiala non è necessaria, ma è comunque possibile (ad es. 1 fiala di Fluimucil 10% (3 ml) + 7 ml di soluzione di NaCl allo 0,9% per ottenere un volume finale di 10 ml).

È da preferire l'utilizzo di strumenti con parti in vetro o in plastica.

Qualora vengano utilizzate parti in metallo o in gomma, queste devono essere sciacquate con acqua subito dopo l'utilizzo.

66860 (Swissmedic).

Zambon Svizzera SA, 6814 Cadempino.

Novembre 2019.