MAVENCLAD cpr 10 mg

Principi attivi

Cladribina

Sostanze ausiliarie

Idrossipropilbetadex (2-idrossipropil-β-ciclodestrina), sorbitolo (E420) 64.04 mg/compressa, magnesio stearato.

Ogni compressa contiene 10 mg di cladribina.

Mavenclad è indicato per il trattamento di pazienti adulti con sclerosi multipla (SM) attiva recidivante-remittente, definita da caratteristiche cliniche o di diagnostica per immagini.

Il trattamento con Mavenclad deve essere iniziato e supervisionato da un medico esperto nel trattamento della SM.

Istruzioni posologiche generali

La dose raccomandata cumulativa di Mavenclad è di 3.5 mg/kg di peso corporeo in 2 anni, somministrata come 1 ciclo di trattamento da 1.75 mg/kg per anno. Ogni ciclo di trattamento consiste di 2 settimane di trattamento, una all'inizio del primo mese e una all'inizio del secondo mese dell'anno di trattamento corrispondente. Ogni settimana di trattamento consiste di 4 o 5 giorni in cui il paziente assume 10 mg o 20 mg (una o due compresse) come singola dose giornaliera, in base al peso corporeo. Per informazioni dettagliate, vedere le Tabelle 1 e 2 riportate di seguito.

Dopo il completamento dei 2 cicli di trattamento, negli anni 3 e 4 non è necessario un ulteriore trattamento con cladribina (vedere paragrafo «Efficacia clinica»). Una ripresa della terapia dopo l'anno 4 non è stata studiata.

Data la scarsità di dati disponibili sulla terapia a lungo termine, non si raccomandano più di due cicli di trattamento o più di quattro settimane di trattamento in totale (vedere «Efficacia clinica»).

Criteri per l'inizio e la prosecuzione della terapia

La conta linfocitaria deve essere

• normale prima dell'inizio del trattamento con Mavenclad nell'anno 1,
• di almeno 800 cellule/mm³ prima dell'inizio del trattamento con Mavenclad nell'anno 2.

Se necessario, il ciclo di trattamento nell'anno 2 può essere rimandato per un massimo di 6 mesi per consentire il recupero dei linfociti. Se il recupero richiede più di 6 mesi, il paziente non deve più ricevere Mavenclad.

Distribuzione della dose

La distribuzione della dose totale nei 2 anni di trattamento è riportata nella Tabella 1. Per alcuni intervalli di peso il numero di compresse può variare da una settimana di trattamento all'altra. L'uso di cladribina orale nei pazienti di peso inferiore a 40 kg non è stato studiato.

La Tabella 2 mostra lo schema di distribuzione del numero totale di compresse per settimana di trattamento nei singoli giorni. Si raccomanda di assumere la dose giornaliera di cladribina in ogni settimana di trattamento ad intervalli di 24 ore, ogni giorno approssimativamente alla stessa ora. Se una dose giornaliera consiste di due compresse, queste vanno assunte insieme come dose singola.

Una dose dimenticata deve essere assunta, se il paziente se ne ricorda, il giorno stesso in base allo schema di trattamento.

Una dose dimenticata non deve essere assunta insieme alla successiva del giorno seguente. In tal caso il paziente deve assumere la dose dimenticata il giorno seguente e prolungare il numero di giorni della settimana di trattamento. Se il paziente dimentica due dosi consecutive, si applicano le stesse regole e la settimana di trattamento si prolunga di due giorni.

Modo di somministrazione

Mavenclad è per uso orale. Le compresse devono essere assunte con acqua e deglutite senza masticare. Le compresse possono essere assunte indipendentemente dai pasti.

Poiché le compresse non sono rivestite, devono essere deglutite immediatamente dopo essere state estratte dal blister e non devono essere lasciate esposte su una superficie o maneggiate per periodi di tempo superiori a quanto necessario per l'assunzione. Se una compressa è stata lasciata esposta su una superficie o se una compressa è stata estratta spezzata o frammentata dal blister, l'area interessata deve essere lavata con cura.

Il paziente deve avere le mani asciutte per maneggiare le compresse e deve lavarle con cura dopo l'assunzione.

Uso concomitante di altri medicamenti orali

Si raccomanda di somministrare qualsiasi altro medicamento orale ad un intervallo di almeno 3 ore dall'assunzione di Mavenclad nei pochi giorni di somministrazione della cladribina (vedere paragrafo «Interazioni»).

Follow-up dei pazienti

Al termine dei 2 anni di trattamento, si raccomanda di monitorare la sicurezza dei pazienti per almeno altri 2 anni (vedere paragrafo «Avvertenze e misure precauzionali») e di osservare il decorso della malattia conformemente alla prassi clinica locale e alle linee guida predefinite.

Istruzioni posologiche speciali

Pazienti con disturbi della funzionalità epatica

Non sono stati condotti studi in pazienti con disfunzione epatica.

Benché l'importanza della funzione epatica per l'eliminazione della cladribina sia considerata trascurabile (vedere paragrafo «Farmacocinetica»), in assenza di dati, l'uso di Mavenclad non è raccomandato nei pazienti con disfunzione epatica moderata o grave (punteggio Child-Pugh > 6).

Funzionalità epatica

Aminotransferasi sierica, fosfatasi alcalina, bilirubina totale e i parametri della coagulazione (ad es. aPTT e INR) devono essere determinati prima dell'inizio della prima e della seconda settimana di trattamento nell'anno 1, due mesi dopo l'inizio del trattamento nell'anno 1 e prima della prima settimana di trattamento nell'anno 2 (cfr. paragrafo «Avvertenze e misure precauzionali»).

Pazienti con disturbi della funzionalità renale

Non sono stati condotti studi specifici in pazienti con disfunzione renale.

Nei pazienti con disfunzione renale lieve (clearance della creatinina compresa tra 60 e 89 ml/min), un aggiustamento della dose non è ritenuto necessario (vedere paragrafo «Farmacocinetica»).

La sicurezza e l'efficacia nei pazienti con disfunzione renale moderata o grave non sono state stabilite. Pertanto, Mavenclad è controindicato in questi pazienti (vedere paragrafo «Controindicazioni»).

Pazienti anziani

Negli studi clinici condotti con cladribina orale non sono stati inclusi pazienti di età superiore a 65 anni; pertanto, non è noto se questi pazienti rispondano diversamente dai pazienti più giovani.

Si raccomanda cautela quando Mavenclad è usato in pazienti anziani, considerata la frequenza potenzialmente maggiore di ridotta funzione epatica o renale, patologie concomitanti e altre terapie farmacologiche.

Bambini e adolescenti

La sicurezza e l'efficacia di Mavenclad nei pazienti con SM di età inferiore a 18 anni non sono state stabilite.

Mavenclad non è indicato nei bambini e negli adolescenti sotto i 18 anni (vedere paragrafo «Controindicazioni»).

Ipersensibilità alla cladribina o a una qualsiasi delle sostanze ausiliarie della compressa.

Infezione da virus dell'immunodeficienza umana (human immunodeficiency virus, HIV).

Infezioni attive severe, infezione cronica attiva (es. tubercolosi o epatite).

Inizio del trattamento con cladribina in pazienti immunocompromessi, compresi i pazienti attualmente sottoposti a terapia immunosoppressiva o mielosoppressiva (vedere paragrafi «Interazioni» e «Posologia/impiego - Criteri per l'inizio e la prosecuzione della terapia»).

Neoplasia maligna attiva.

Storia di leucoencefalopatia multifocale progressiva.

Disfunzione renale moderata o grave (clearance della creatinina < 60 ml/min) (vedere paragrafo «Farmacocinetica»).

Bambini e adolescenti sotto i 18 anni.

Gravidanza e allattamento (vedere paragrafo «Gravidanza, allattamento»).

Informazioni generali

Dal follow-up a lungo termine eseguito fino ad ora in pazienti trattati con cladribina non risulta se il rischio di neoplasie maligne sia aumentato. Prima di iniziare il trattamento, è necessario informare i pazienti in merito ai rischi della terapia e alla mancanza di dati sicuri riguardanti la scelta di un adeguato trattamento successivo; inoltre, i pazienti devono acconsentire a questa procedura.

La cladribina è somministrata in monoterapia.

Non sono disponibili fino ad ora sufficienti dati riguardanti più di 2 cicli di trattamento con cladribina. Non sono ammessi più di 2 cicli di trattamento annuali nel corso di 4 anni. La magnitudine dell'effetto di riduzione della frequenza delle recidive e di rallentamento della progressione della disabilità appare mantenuta anche negli anni 3 e 4 dopo 2 cicli di trattamento negli anni 1 e 2 con cladribina 3.5 mg/kg di peso corporeo. È necessario inoltre prendere in considerazione un possibile effetto additivo sul sistema immunitario in caso di uso di medicamenti immunomodulanti o immunosoppressivi dopo il trattamento con Mavenclad (vedere paragrafo «Passaggio al e dal trattamento con cladribina»).

I pazienti trattati con cladribina devono ricevere il foglietto illustrativo, il tesserino identificativo e la guida per il paziente.

Monitoraggio ematologico

Il meccanismo d'azione della cladribina è strettamente correlato alla riduzione della conta linfocitaria. L'effetto sulla conta linfocitaria è dose-dipendente. Negli studi clinici sono anche state osservate riduzioni della conta dei neutrofili, della conta eritrocitaria, dell'ematocrito, dell'emoglobina o della conta piastrinica in confronto ai valori basali, benché abitualmente tali parametri rimangano nei limiti della norma.

Si possono attendere effetti indesiderati ematologici additivi nel caso la cladribina venga somministrata prima o in concomitanza con altre sostanze che alterano il profilo ematologico (vedere paragrafo «Interazioni»).

La conta linfocitaria deve essere determinata

• prima di iniziare Mavenclad nell'anno 1,
• prima di iniziare Mavenclad nell'anno 2,
• 2 e 6 mesi dopo l'inizio del trattamento in ogni anno di trattamento. Se la conta linfocitaria è inferiore a 500 cellule/mm³, deve essere attivamente monitorata fino a che i valori non aumentino nuovamente.

Per i criteri di trattamento in base alla conta linfocitaria del paziente, vedere paragrafo «Posologia/impiego» e sottoparagrafo «Infezioni» riportato di seguito.

Infezioni

La cladribina può ridurre le difese immunitarie e aumentare la probabilità di infezioni. Durante il trattamento con Mavenclad sono state osservate infezioni serie, gravi e opportunistiche, inclusi eventi con esito fatale (vedere paragrafo «Effetti indesiderati»).

Infezione da HIV, tubercolosi attiva e epatite attiva devono essere escluse prima di iniziare il trattamento con cladribina (vedere paragrafo «Controindicazioni»).

Infezioni latenti, comprese tubercolosi o epatite, possono essere attivate. Occorre quindi effettuare uno screening per le infezioni latenti, in particolare tubercolosi ed epatite B e C, prima di iniziare la terapia nell'anno 1 e nell'anno 2. L'inizio del trattamento con Mavenclad deve essere rimandato fino a che l'infezione non sia stata adeguatamente trattata.

L'inizio della somministrazione di cladribina va posticipato anche nei pazienti con infezione acuta fino a che l'infezione non sia completamente sotto controllo.

Si raccomanda particolare attenzione nei pazienti che non sono mai stati esposti al virus della Varicella zoster. Nei pazienti negativi agli anticorpi si raccomanda la vaccinazione secondo la pratica standard locale prima dell'inizio della terapia con cladribina. L'inizio del trattamento con Mavenclad deve essere rinviato di 4-6 settimane, in modo da raggiungere il pieno effetto della vaccinazione. L'incidenza di Herpes zoster è risultata maggiore nei pazienti trattati con cladribina. Se la conta linfocitaria scende sotto 200 cellule/mm³, va presa in considerazione una profilassi anti-Herpes secondo gli standard locali finché perdura la linfopenia di grado 4 (vedere paragrafo «Effetti indesiderati»).

I pazienti con conta linfocitaria inferiore a 500 cellule/mm³ devono essere attivamente monitorati riguardo a segni e sintomi suggestivi di infezioni, in particolare da Herpes zoster. In presenza di tali segni e sintomi deve essere iniziato un trattamento anti-infettivo come da indicazione clinica. L'interruzione o il rinvio del trattamento con Mavenclad deve essere preso in considerazione fino alla risoluzione appropriata dell'infezione.

Sono stati segnalati casi di leucoencefalopatia multifocale progressiva (LMP) in pazienti affetti da leucemia a cellule capellute trattati con cladribina parenterale con un diverso regime terapeutico.

Nella banca dati degli studi clinici sulla cladribina nella SM (1976 pazienti, 8650 anni-paziente) non è stato segnalato alcun caso di LMP. Tuttavia, prima di iniziare il trattamento con Mavenclad deve essere effettuata una risonanza magnetica per immagini (RMI) basale (in genere entro 3 mesi). Ciò è raccomandato in particolare per i pazienti che passano al trattamento da altri medicamenti contro la SM.

Neoplasie maligne

La cladribina interferisce con la sintesi del DNA e presenta un effetto immunosoppressivo. Potrebbe verificarsi quindi un aumento del rischio di neoplasie maligne. Negli studi clinici sono stati osservati più frequentemente eventi di neoplasie maligne nei pazienti trattati con cladribina rispetto ai pazienti che ricevevano placebo. Tali eventi includevano, tra gli altri, cancro della pelle, dell'ovaio, della tiroide, della mammella e del pancreas (vedere «Effetti indesiderati»).

Dai dati sull'uso di Mavenclad dopo l'omologazione non sono emersi chiari segni di un aumento del rischio di neoplasie maligne. Tuttavia, a causa dei limiti metodologici, qualsiasi affermazione al riguardo resta soggetta a incertezze.

Mavenclad è controindicato nei pazienti con SM affetti da neoplasie maligne attive (vedere «Controindicazioni»). Nei pazienti con neoplasie maligne pregresse va effettuata una valutazione individuale del rapporto rischio-beneficio prima di iniziare il trattamento con Mavenclad. I pazienti trattati con Mavenclad devono essere avvisati di seguire le linee guida standard per lo screening oncologico.

Funzionalità epatica

In pazienti trattati con Mavenclad sono stati segnalati danni epatici, inclusi casi gravi, in particolare in presenza di anomalie dei parametri epatici all'anamnesi e/o trattamento concomitante o pregresso con medicamenti notoriamente epatotossici, come ad es. isoniazide o metilprednisolone. L'intervallo temporale tra la comparsa di alterazioni della funzionalità epatica e l'inizio della terapia con Mavenclad era variabile, ma in genere le alterazioni si sono manifestate entro quattro-otto settimane dall'inizio della terapia.

Pertanto, aminotransferasi sierica, fosfatasi alcalina, bilirubina totale e i parametri della coagulazione (ad es. aPTT e INR) devono essere determinati nei pazienti prima dell'inizio della prima e della seconda settimana di trattamento nell'anno 1, due mesi dopo l'inizio del trattamento nell'anno 1 e prima della prima settimana di trattamento nell'anno 2 (cfr. paragrafo «Posologia/impiego»).

Se un paziente sviluppa segni clinici, inclusi aumenti non chiariti degli enzimi epatici o sintomi indicativi di un disturbo della funzionalità epatica (ad es. nausea di origine non chiarita, vomito, dolore addominale, stanchezza, anoressia o ittero e/o urine scure), devono essere immediatamente avviati ulteriori esami chimici di laboratorio e clinici per accertare un possibile disturbo della funzionalità epatica e il trattamento con Mavenclad deve essere eventualmente sospeso o interrotto.

Pazienti con malattie epatiche

Non sono stati condotti studi in pazienti con compromissione della funzionalità epatica.

Benché il ruolo della funzionalità epatica nell'eliminazione della cladribina sia considerato trascurabile (cfr. paragrafo «Farmacocinetica»), l'uso di Mavenclad non è raccomandato in pazienti con compromissione epatica moderata o grave (punteggio Child-Pugh > 6) a causa della mancanza di esperienza. I pazienti con anomalie note dei parametri epatici all'anamnesi che sono in trattamento con Mavenclad devono essere sottoposti a un monitoraggio più stretto dei parametri clinici e chimici di laboratorio, poiché in questi casi è stato osservato un rischio aumentato di effetti collaterali epatici.

Contraccezione

Prima di iniziare il trattamento, sia nell'anno 1 che nell'anno 2, le donne in età fertile e gli uomini che potrebbero generare un figlio devono essere informati in merito ai possibili rischi gravi per il feto e alla necessità di usare misure contraccettive efficaci (vedere paragrafo «Gravidanza, allattamento»).

Le donne in età fertile devono prevenire la gravidanza usando misure contraccettive efficaci durante il trattamento con cladribina e almeno nei 6 mesi successivi all'assunzione dell'ultima dose (vedere paragrafo «Gravidanza, allattamento»).

I pazienti di sesso maschile devono adottare misure precauzionali per evitare una gravidanza della loro partner durante il trattamento con cladribina e almeno nei 3 mesi successivi all'assunzione dell'ultima dose.

Trasfusioni di sangue

Nei pazienti che necessitano di trasfusioni di sangue si raccomanda l'irradiazione della componente ematica cellulare prima della trasfusione, per prevenire una reazione di rigetto (graft-versus-host disease) correlata alla trasfusione. Si raccomanda la consulenza di un ematologo.

Passaggio al e dal trattamento con cladribina

Nei pazienti precedentemente trattati con medicamenti immunomodulanti o immunosoppressivi, si deve tener conto del meccanismo d'azione e della durata dell'effetto di questi medicamenti prima di iniziare il trattamento con Mavenclad (vedere paragrafo «Posologia/impiego»). Un potenziale effetto additivo sul sistema immunitario va tenuto in considerazione anche quando medicamenti di questo tipo vengono utilizzati dopo il trattamento con Mavenclad (vedere paragrafo «Interazioni»).

In caso di passaggio da un altro medicamento per la SM associato al rischio di insorgenza di una LMP va effettuata una RMI al basale (vedere precedente sottoparagrafo «Infezioni»).

Pazienti con malattie renali

Non sono stati condotti studi specifici in pazienti con disfunzione renale.

Nei pazienti con disfunzione renale lieve (clearance della creatinina compresa tra 60 e 89 ml/min), un aggiustamento della dose non è ritenuto necessario (vedere paragrafo «Farmacocinetica»).

La sicurezza e l'efficacia nei pazienti con disfunzione renale moderata o grave non sono state stabilite. Pertanto, Mavenclad è controindicato in questi pazienti (vedere paragrafo «Controindicazioni»).

Intolleranza al fruttosio

Mavenclad contiene sorbitolo. I pazienti con intolleranza al fruttosio non devono quindi assumere Mavenclad.

Mavenclad contiene idrossipropilbetadex, che può essere disponibile per la formazione di complessi con altri medicamenti e aumentare potenzialmente la biodisponibilità di tali prodotti (in particolare medicamenti a bassa solubilità, vedere paragrafo «Farmacocinetica»). Si raccomanda quindi di somministrare qualsiasi altro medicamento orale a un intervallo di almeno 3 ore dall'assunzione di Mavenclad durante i pochi giorni di somministrazione della cladribina.

Medicamenti ematotossici o immunosoppressivi

L'inizio del trattamento con cladribina è controindicato nei pazienti immunocompromessi, compresi i pazienti sottoposti a terapia immunosoppressiva o mielosoppressiva, ad esempio con metotrexato, ciclofosfamide, ciclosporina o azatioprina, o in caso di uso cronico di corticosteroidi, a causa del rischio di effetti additivi sul sistema immunitario (vedere paragrafo «Controindicazioni»).

Durante il trattamento con cladribina è consentita una terapia acuta di breve durata con corticosteroidi sistemici. Nella terapia con corticosteroidi occorre prestare attenzione agli effetti collaterali epatici (cfr. Avvertenze e misure precauzionali – Funzionalità epatica).

Altri medicamenti modificanti la malattia

L'uso di Mavenclad con interferone beta determina un aumento del rischio di linfopenia.

La sicurezza e l'efficacia di Mavenclad in combinazione con altri trattamenti in grado di modificare il decorso della SM non sono state stabilite. Il trattamento concomitante non è raccomandato.

Medicamenti ematotossici

A causa della riduzione della conta linfocitaria indotta dalla cladribina, si possono verificare effetti indesiderati ematologici additivi se Mavenclad viene somministrato prima di o in maniera concomitante con altre sostanze che alterano il profilo ematologico (ad es. carbamazepina). In questi casi si raccomanda un attento monitoraggio dei parametri ematologici.

Vaccini vivi o vivi attenuati

Il trattamento con Mavenclad non deve essere iniziato nelle 4-6 settimane successive a una vaccinazione con vaccini vivi o attenuati, a causa del rischio di infezione vaccinica attiva. Una vaccinazione con vaccini vivi o attenuati va evitata durante e dopo il trattamento con Mavenclad finché la conta leucocitaria non rientra nei limiti della norma.

Dati in vitro

La distribuzione della cladribina attraverso le membrane biologiche è facilitata da varie proteine di trasporto, tra cui ENT1, CNT3 e BCRP.

Gli studi in vitro indicano che l'efflusso della cladribina è solo minimamente correlato alla P‑gp. Non si prevedono interazioni clinicamente significative con gli inibitori della P‑gp. Le potenziali conseguenze dell'induzione della P‑gp sulla biodisponibilità della cladribina non sono state formalmente studiate in studi dedicati.

La cladribina non è un substrato rilevante del sistema dei citocromi P450 e non mostra un potenziale significativo di agire da inibitore degli enzimi CYP1A2, CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1 e CYP3A4. Non è atteso che l'inibizione di questi enzimi o il polimorfismo genetico (ad es. CYP2D6, CYP2C9 o CYP2C19) abbia effetti clinicamente significativi sulla farmacocinetica o sull'esposizione alla cladribina. La cladribina non ha alcun effetto induttivo clinicamente significativo sugli enzimi CYP2B6 e CYP3A4.

Inibitori potenti delle molecole di trasporto ENT1, CNT3 e BCRP

A livello dell'assorbimento della cladribina, l'unica eventuale via di interazione di rilievo clinico sembra essere quella della proteina di resistenza del carcinoma mammario (breast cancer resistance protein, BCRP o ABCG2). L'inibizione della BCRP nel tratto gastrointestinale può aumentare la biodisponibilità orale e l'esposizione sistemica della cladribina. Gli inibitori noti della BCRP, che possono modificare del 20 % la farmacocinetica dei substrati della BCRP in vivo, comprendono eltrombopag.

Gli studi in vitro indicano che la cladribina è un substrato della proteina di trasporto nucleosidica equilibrativa (equilibrative nucleoside transporter, ENT1) e della proteina di trasporto nucleosidica concentrativa (concentrative nucleoside transporter, CNT3). Di conseguenza, la biodisponibilità, la distribuzione intracellulare e l'eliminazione renale della cladribina possono teoricamente essere alterate dagli inibitori potenti delle molecole di trasporto ENT1 e CNT3 come dilazep, nifedipina, nimodipina, cilostazol, sulindac o reserpina. Tuttavia, è difficile prevedere gli effetti netti in termini di potenziali alterazioni dell'esposizione alla cladribina.

Benché la rilevanza clinica di tali interazioni non sia nota, si raccomanda di evitare la somministrazione concomitante degli inibitori potenti di ENT1, CNT3 o BCRP durante i 4-5 giorni di somministrazione con cladribina. Qualora non fosse possibile evitare la co-somministrazione, si consideri l'impiego concomitante di medicamenti alternativi con azione inibitoria delle molecole di trasporto ENT1, CNT3 o BCRP minima o assente. Se anche questo non fosse possibile, si raccomanda una riduzione della dose dei medicamenti contenenti queste sostanze al minimo necessario, la loro somministrazione a distanza e un attento monitoraggio del paziente.

Induttori potenti dei trasportatori BCRP e P‑gp

Gli effetti degli induttori potenti dei trasportatori di efflusso BCRP e P‑glicoproteina (P‑gp) sulla biodisponibilità e la distribuzione della cladribina non sono stati formalmente valutati in studi dedicati. Una possibile riduzione dell'esposizione alla cladribina dovrebbe essere tenuta in considerazione in caso di co-somministrazione di induttori potenti dei trasportatori BCRP (ad es. corticosteroidi) o P‑gp (ad es. rifampicina, iperico).

Contraccettivi ormonali

In uno studio clinico, non si sono messi in evidenza segni di interazioni farmacocinetiche clinicamente rilevanti con la cladribina usata in concomitanza con un contraccettivo orale combinato (30 µg di etinilestradiolo e 150 µg di levonorgestrel). Non sono disponibili dati su possibili interazioni con altri contraccettivi ormonali, tra cui i monopreparati progestinici. Tuttavia, non si prevede un effetto della cladribina sull'esposizione a queste sostanze.

Interazioni farmacocinetiche

Uno studio di interazione farmacologica in pazienti con SM ha mostrato che la biodisponibilità della cladribina orale 10 mg non è stata alterata in caso di somministrazione concomitante di due dosi singole di 40 mg di pantoprazolo.

Contraccezione negli uomini e nelle donne

Prima di iniziare il trattamento, sia nell'anno 1 che nell'anno 2, le donne in età fertile e gli uomini che potrebbero generare un figlio devono essere informati in merito ai possibili rischi gravi per il feto e alla necessità di usare misure contraccettive efficaci.

Nelle donne in età fertile, una gravidanza deve essere esclusa prima dell'inizio del trattamento con Mavenclad nell'anno 1 e nell'anno 2, e prevenuta usando misure contraccettive efficaci durante il trattamento con cladribina e almeno nei 6 mesi successivi all'assunzione dell'ultima dose. Le donne che entrano in gravidanza durante la terapia con Mavenclad devono interrompere il trattamento.

Poiché la cladribina interferisce con la sintesi del DNA, si potrebbero verificare effetti avversi sulla gametogenesi umana (vedere paragrafo «Dati preclinici»). Pertanto, i pazienti di sesso maschile devono adottare misure precauzionali per evitare una gravidanza della loro partner durante il trattamento con cladribina e almeno nei 3 mesi successivi all'assunzione dell'ultima dose.

Gravidanza

Considerando l'effetto sull'essere umano di altre sostanze che inibiscono la sintesi del DNA, la cladribina potrebbe causare malformazioni congenite quando somministrata durante la gravidanza. Gli studi sugli animali hanno mostrato una tossicità riproduttiva (vedere paragrafo «Dati preclinici»).

Mavenclad è controindicato in donne in gravidanza (vedere paragrafo «Controindicazioni»).

Allattamento

Dati limitati provenienti da casi clinici hanno dimostrato che la cladribina passa nel latte materno. L'entità di tale passaggio non è ancora completamente nota. A causa delle potenziali reazioni avverse gravi che potrebbero verificarsi nei bambini allattati al seno, l'allattamento è controindicato durante il trattamento con Mavenclad e per 1 settimana dopo l'ultima dose (vedere paragrafo «Controindicazioni»).

Mavenclad non ha effetti sulla capacità di guidare veicoli o sulla capacità di utilizzare macchine.

Riassunto del profilo di sicurezza

Gli effetti indesiderati di maggiore rilievo clinico segnalati nei pazienti con SM che, durante gli studi clinici, hanno ricevuto cladribina alla dose raccomandata cumulativa di 3.5 mg/kg in due anni, sono stati linfopenia e Herpes zoster. L'incidenza dell'Herpes zoster è stata maggiore nel periodo con linfopenia di grado 3 o 4 (da < 500 a 200 cellule/mm³ o < 200 cellule/mm³) in confronto alle fasi senza linfopenia di grado 3 o 4 (vedere paragrafo «Avvertenze e misure precauzionali»).

Elenco degli effetti indesiderati

Gli effetti indesiderati riportati nell'elenco seguente derivano dai dati aggregati degli studi clinici sulla SM, nei quali la cladribina orale è stata usata in monoterapia a una dose cumulativa di 3.5 mg/kg in due anni. L'insieme dei dati sulla sicurezza derivanti da questi studi sono relativi a 923 pazienti. Gli effetti indesiderati osservati nella fase post-marketing sono contrassegnati con ***.

Le seguenti definizioni si riferiscono alla classificazione della frequenza utilizzata da qui in avanti:

Molto comune (≥1/10)

Comune (≥1/100, < 1/10)

Non comune (≥1/1'000, < 1/100)

Raro (≥1/10'000, < 1/1'000)

Molto raro (< 1/10'000)

Non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili)

* include i concetti linfopenia e riduzione della conta linfocitaria

** include i concetti neutropenia e riduzione della conta dei neutrofili

*** effetti indesiderati osservati nella fase post-marketing

Descrizione di specifici effetti indesiderati e informazioni supplementari

Linfopenia

Negli studi clinici, il 20-25 % dei pazienti trattati con una dose cumulativa di cladribina di 3.5 mg/kg in 2 anni in monoterapia ha sviluppato una linfopenia transitoria di grado 3 o 4. Una linfopenia di grado 4 è stata osservata in meno dell'1 % dei pazienti. La percentuale maggiore di pazienti con linfopenia di grado 3 o 4 è stata osservata in entrambi gli anni 2 mesi dopo la prima dose di cladribina (4.0 % e 11.3 % dei pazienti con linfopenia di grado 3 rispettivamente nell'anno 1 e nell'anno 2, 0 % e 0.4 % di pazienti con linfopenia di grado 4 rispettivamente nell'anno 1 e nell'anno 2). È atteso che, nella maggior parte dei pazienti, la conta linfocitaria ritorni a valori normali o a una linfopenia di grado 1 entro 9 mesi.

Per ridurre il rischio di linfopenia severa, la conta linfocitaria deve essere determinata prima, durante e dopo il trattamento con cladribina (vedere paragrafo «Avvertenze e misure precauzionali») e devono essere seguiti criteri rigorosi per l'inizio e la prosecuzione del trattamento con cladribina (vedere paragrafo «Posologia/impiego»).

Neoplasie maligne

Negli studi clinici e nel follow-up a lungo termine dei pazienti trattati con una dose cumulativa di 3.5 mg/kg di cladribina orale, eventi di neoplasie maligne sono stati osservati più frequentemente nei pazienti trattati con cladribina (10 eventi in 3414 anni-paziente [0.29 eventi per 100 anni-paziente]) rispetto ai pazienti che ricevevano un placebo (3 eventi in 2022 anni-paziente [0.15 eventi per 100 anni-paziente]) (vedere «Avvertenze e misure precauzionali»). Tali eventi includevano, tra gli altri, cancro della pelle, dell'ovaio, della tiroide, della mammella e del pancreas.

Funzionalità epatica

Dopo l'immissione in commercio sono stati osservati con frequenza non nota, in associazione alla somministrazione di Mavenclad, casi di compromissione epatica comprendenti epatite sintomatica e aumento in genere transitorio delle transaminasi e della bilirubina, in particolare in pazienti con patologie epatiche note e/o episodi pregressi di epatopatia iatrogena associata ad altri medicamenti.

Infezioni

Durante il trattamento con Mavenclad possono verificarsi infezioni serie, gravi e opportunistiche dovute a batteri, virus, parassiti e funghi (inclusi casi con esito fatale). Oltre alle infezioni opportunistiche già note (varicella-zoster, tubercolosi), dopo l'omologazione sono state segnalate infezioni opportunistiche gravi e serie quali nocardiosi, varicella-zoster, istoplasmosi, criptococcosi e toxoplasmosi. Le infezioni opportunistiche sono state descritte indipendentemente dalla comparsa di linfopenia.

Le infezioni serie osservate più comunemente erano infezioni delle vie respiratorie, del tratto urogenitale e infezioni non specificate; sono però state segnalate anche infezioni gastrointestinali, cutanee, dell'orecchio e dell'occhio. Durante un periodo di osservazione di cinque anni, la frequenza di infezioni serie e gravi è stata maggiore all'inizio e alla fine del primo anno di trattamento.

La notifica di effetti collaterali sospetti dopo l'omologazione del medicamento è molto importante. Consente una sorveglianza continua del rapporto rischio-benefico del medicamento. Chi esercita una professione sanitaria è invitato a segnalare qualsiasi effetto indesiderato sospetto, nuovo o serio, attraverso il portale online ElViS (Electronic Vigilance System). Maggiori informazioni sul sito www.swissmedic.ch.

Vi è un'esperienza limitata con il sovradosaggio di cladribina orale. È noto che la linfopenia è dose-dipendente (vedere paragrafi «Avvertenze e misure precauzionali» e «Effetti indesiderati»).

Nei pazienti che sono stati esposti a un sovradosaggio di cladribina si raccomanda un monitoraggio particolarmente stretto dei parametri ematologici.

Non è noto alcun antidoto specifico per il sovradosaggio di Mavenclad.

Trattamento

Il trattamento consiste in una attenta osservazione del paziente e nelle misure di supporto adeguate. Può essere necessario prendere in considerazione l'interruzione del trattamento con Mavenclad. A causa della rapida e ampia distribuzione intracellulare e tissutale, è improbabile che l'emodialisi consenta di eliminare la cladribina in misura significativa.

Codice ATC

L04AA40

Categoria farmacoterapeutica

Immunosoppressori ad azione selettiva.

Meccanismo d'azione/Farmacodinamica

Meccanismo d'azione

La cladribina è un analogo nucleosidico della deossiadenosina. Una sostituzione del cloro nell'anello purinico protegge la cladribina dalla degradazione da parte dell'adenosina deaminasi e aumenta così il tempo di permanenza intracellulare del profarmaco cladribina.

La successiva fosforilazione della cladribina alla forma trifosfato attiva, 2-clorodeossiadenosina-5'-trifosfato (Cd‑ATP), è particolarmente efficace nei linfociti, a causa dei livelli costitutivamente elevati di deossicitidina chinasi (DCK) e ai livelli relativamente bassi di 5'‑nucleotidasi (5'‑NTasi). Un rapporto DCK/5'‑NTasi elevato favorisce l'accumulo di Cd‑ATP e rende i linfociti particolarmente suscettibili alla morte cellulare. A causa di un rapporto DCK/5'‑NTasi più basso, altre cellule di origine midollare sono meno interessate dei linfociti.

DCK è l'enzima limitante la velocità di conversione del profarmaco cladribina nella forma trifosfato attiva, con conseguente deplezione selettiva delle cellule T e B in divisione e non.

Il meccanismo d'azione principale del Cd‑ATP che induce apoptosi ha effetti diretti e indiretti sulla sintesi del DNA e sulla funzione mitocondriale. Nelle cellule in divisione, il Cd-ATP interferisce con la sintesi del DNA tramite l'inibizione della ribonucleotide reduttasi e compete con la deossiadenosina trifosfato per l'incorporazione nel DNA da parte delle DNA polimerasi. Nelle cellule in fase di riposo, la cladribina induce rotture del DNA a singola elica, consumo rapido di nicotinammide adenina dinucleotide, deplezione di ATP e morte cellulare. Vi è evidenza che la cladribina possa indurre anche apoptosi diretta dipendente e indipendente dalla caspasi tramite il rilascio di citocromo-c e fattori di induzione dell'apoptosi nel citosol delle cellule non in divisione.

La patogenesi della SM è costituita da una serie complessa di eventi, nella quale cellule immunitarie di diverso tipo, incluse le cellule T e B autoreattive, svolgono un ruolo fondamentale. Il meccanismo attraverso il quale la cladribina esercita i suoi effetti terapeutici nella SM non è chiarito del tutto, ma si ritiene che l'effetto principale sui linfociti B e T interrompa la cascata di eventi immunitari alla base della malattia.

Variazioni dei livelli di espressione di DCK e 5'‑NTasi tra sottotipi di cellule immunitarie potrebbero spiegare le differenze di sensibilità delle cellule immunitarie alla cladribina. A causa di questi livelli di espressione, le cellule del sistema immunitario innato sono meno colpite delle cellule del sistema immunitario acquisito.

Farmacodinamica

È stato dimostrato che la cladribina esercita un effetto a lungo termine attraverso l'azione su un target preferenziale rappresentato dai linfociti e dai processi autoimmuni coinvolti nella fisiopatologia della SM.

Nei vari studi, la percentuale maggiore di pazienti con linfopenia di grado 3 o 4 (da < 500 a 200 cellule/mm³ o < 200 cellule/mm³) è stata osservata 2 mesi dopo la prima dose di cladribina di ciascun anno, il che indica la presenza di un divario temporale tra le concentrazioni plasmatiche di cladribina e il massimo effetto ematologico.

Nei vari studi clinici, i dati relativi alla dose cumulativa proposta di 3.5 mg/kg di peso corporeo mostrano un miglioramento graduale della conta linfocitaria mediana verso l'intervallo dei valori normali alla settimana 84 dalla prima dose di cladribina (approssimativamente 30 settimane dopo l'ultima dose di cladribina). Le conte linfocitarie di più del 75 % dei pazienti sono ritornate nell'intervallo dei valori normali entro la settimana 144 dalla prima dose di cladribina (approssimativamente 90 settimane dopo l'ultima dose di cladribina).

Il trattamento con cladribina orale determina una rapida riduzione delle cellule T CD4+ e CD8+ circolanti. Le cellule T CD8+ presentano una riduzione meno marcata e un recupero più rapido rispetto alle cellule T CD4+, con conseguente riduzione temporanea del rapporto CD4/CD8. La cladribina riduce le cellule B CD19+ e le cellule natural killer CD16+/CD56+, che a loro volta presentano un recupero più rapido delle cellule T CD4+.

Efficacia clinica

SM recidivante-remittente

L'efficacia e la sicurezza clinica di cladribina orale sono state valutate in uno studio clinico randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo (CLARITY) in 1326 pazienti con SM recidivante-remittente. L'obiettivo dello studio è stata la valutazione dell'efficacia della cladribina rispetto al placebo nel ridurre il tasso annualizzato di recidiva (annualised relapse rate, ARR) (endpoint primario), nel rallentare la progressione della disabilità e nel ridurre le lesioni attive misurate tramite RMI.

I pazienti hanno ricevuto placebo (n = 437) o cladribina alla dose cumulativa di 3.5 mg/kg (n = 433) o 5.25 mg/kg di peso corporeo (n = 456) durante le 96 settimane di studio (2 anni) suddivisa in due cicli di trattamento. I pazienti randomizzati alla dose cumulativa di 3.5 mg/kg hanno ricevuto un primo ciclo di trattamento alle settimane 1 e 5 del primo anno e un secondo ciclo di trattamento alle settimane 1 e 5 del secondo anno. I pazienti randomizzati alla dose cumulativa di 5.25 mg/kg hanno ricevuto trattamenti aggiuntivi alle settimane 9 e 13 del primo anno.

La maggior parte dei pazienti del gruppo placebo (87.0 %) e dei gruppi di trattamento con cladribina 3.5 mg/kg (91.9 %) e 5.25 mg/kg (89.0%) hanno completato le 96 settimane dello studio.

I pazienti dovevano aver presentato almeno 1 recidiva nei 12 mesi precedenti. Considerando l'intera popolazione dello studio, l'età mediana è stata di 39 anni (range da 18 a 65 anni) e il rapporto tra donne e uomini è stato approssimativamente di 2:1. La durata media della SM prima dell'arruolamento nello studio è stata di 8.7 anni e la disabilità neurologica mediana al basale misurata con la scala EDSS (Expanded Disability Status Scale) di Kurtzke è stata 3.0 (range da 0 a 6.0) in tutti i gruppi di trattamento. Oltre due terzi dei pazienti dello studio non erano stati precedentemente trattati per la SM con medicamenti in grado di modificare il decorso della malattia (disease-modifying drugs, DMD). Gli altri pazienti erano stati trattati in precedenza con interferone beta-1a, interferone beta-1b, glatiramer acetato o natalizumab.

Rispetto ai pazienti che hanno ricevuto placebo, i pazienti con SM recidivante-remittente che hanno ricevuto cladribina 3.5 mg/kg hanno presentato miglioramenti statisticamente significativi nel tasso annualizzato di recidiva, nella percentuale di pazienti liberi da recidiva durante le 96 settimane, nella percentuale di pazienti liberi da disabilità confermata durante le 96 settimane e nel tempo alla progressione dell'EDSS confermato a 3 mesi (vedere Tabella 3).

Inoltre, il gruppo di trattamento con cladribina 3.5 mg/kg è risultato superiore al placebo in maniera statisticamente significativa riguardo al numero e alla riduzione relativa delle lesioni Gd+ in T1, alle lesioni attive in T2 e alle lesioni uniche combinate, come dimostrato dalla RMI cerebrale per l'intero periodo di studio di 96 settimane. Nei pazienti trattati con cladribina è stata osservata una riduzione relativa dell'86 % del numero medio di lesioni Gd+ in T1 (il numero medio aggiustato per i gruppi cladribina 3.5 mg/kg e placebo è stato, rispettivamente, 0.12 e 0.91), una riduzione relativa del 73 % del numero medio di lesioni attive in T2 (il numero medio aggiustato per i gruppi cladribina 3.5 mg/kg e placebo è stato, rispettivamente, 0.38 e 1.43) e una riduzione relativa del 74 % del numero medio di lesioni uniche combinate per paziente per scansione (il numero medio aggiustato per i gruppi cladribina 3.5 mg/kg e placebo è stato, rispettivamente, 0.43 e 1.72) (p < 0.001 in tutte e 3 le misure di outcome di RMI) rispetto al gruppo trattato con placebo.

L'analisi post-hoc del tempo alla progressione alla scala EDSS confermata a 6 mesi ha evidenziato una riduzione del 47 % del rischio di progressione della disabilità nel gruppo cladribina 3.5 mg/kg rispetto al placebo (hazard ratio = 0.53; IC 95 % [0.36; 0.79]; p < 0.05). Nel gruppo placebo, il 10° percentile è stato raggiunto a 245 giorni e non è stato raggiunto affatto nel periodo dello studio nel gruppo cladribina 3.5 mg/kg.

Come mostrato nella Tabella 3 precedente, dosi cumulative più alte non hanno portato ad alcun beneficio aggiuntivo clinicamente significativo, ma sono state associate a una maggiore incidenza di linfopenia di grado ≥3 (44.9 % nel gruppo con 5.25 mg/kg vs. 25.6 % nel gruppo con 3.5 mg/kg)

I pazienti che avevano completato lo studio CLARITY potevano essere arruolati nello studio CLARITY Extension. In questo studio di estensione, 806 pazienti hanno ricevuto placebo o una dose cumulativa di cladribina di 3.5 mg/kg (in un regime simile a quello usato nel CLARITY) nelle 96 settimane di studio. L'obiettivo primario di questo studio è stata la sicurezza, mentre gli endpoint di efficacia sono stati esplorativi.

La magnitudine dell'effetto di riduzione della frequenza delle recidive e di rallentamento della progressione della disabilità nei pazienti che ricevevano la dose di 3.5 mg/kg in 2 anni è stata mantenuta negli anni 3 e 4 (vedere paragrafo «Posologia/impiego»).

La cladribina è un profarmaco che deve essere fosforilato in sede intracellulare per diventare biologicamente attivo. La farmacocinetica della cladribina è stata studiata dopo somministrazione orale ed endovenosa in pazienti con SM e pazienti con patologie maligne, e in sistemi in vitro.

Assorbimento

Dopo somministrazione orale, la cladribina viene assorbita rapidamente. La somministrazione di cladribina 10 mg determina una C_max media di cladribina compresa tra 22 e 29 ng/ml e una AUC media corrispondente compresa tra 80 e 101 ng•h/ml (medie aritmetiche da diversi studi).

Quando la cladribina orale è stata somministrata a digiuno, la T_max mediana è stata di 0.5 h (range tra 0.5 e 1.5 h). Quando somministrata con un pasto ricco di lipidi, l'assorbimento della cladribina è stato ritardato (T_max mediana 1.5 h, range tra 1 e 3 h) e la C_max è stata ridotta del 29 % (in base alla media geometrica), mentre l'AUC è rimasta invariata. La biodisponibilità assoluta di cladribina orale 10 mg è stata del 40 % circa.

Distribuzione

Il volume di distribuzione è ampio e indica un'estesa distribuzione tissutale e un ampio assorbimento intracellulare. Gli studi hanno evidenziato che il volume medio di distribuzione della cladribina era compreso in un range tra 480 e 490 l. La cladribina è legata per il 20 % alla proteine plasmatiche, indipendentemente dalla sua concentrazione plasmatica.

La cladribina è in grado di attraversare la barriera ematoencefalica. Uno studio limitato in pazienti oncologici ha mostrato un rapporto della concentrazione liquido cerebrospinale/plasma pari a circa 0.25.

La cladribina e/o i suoi metaboliti fosforilati si accumulano e sono trattenuti in misura notevole nei linfociti umani. In vitro, il rapporto tra accumulo intra- ed extracellulare varia da 30 a 40 già 1 ora dopo l'esposizione alla cladribina.

Metabolismo

Il metabolismo della cladribina è stato studiato nei pazienti con SM dopo la somministrazione di una singola compressa da 10 mg e di una singola dose endovenosa da 3 mg. Dopo somministrazione sia orale sia endovenosa, il composto originario cladribina è risultato il componente principale nel plasma e nelle urine. Il metabolita 2‑cloroadenina è risultato un metabolita minore sia nel plasma sia nelle urine, rappresentando, per esempio, solo ≤3 % dell'esposizione plasmatica del farmaco originario dopo somministrazione orale. Altri metaboliti sono stati reperiti solo in tracce nel plasma e nelle urine.

Nei sistemi epatici in vitro è stato osservato un metabolismo trascurabile della cladribina (almeno il 90 % della cladribina è rimasto immodificato).

Una volta entrata nelle cellule target, la cladribina è fosforilata a cladribina monofosfato (Cd‑AMP) dalla DCK (e anche dalla deossiguanosina chinasi nei mitocondri). Cd‑AMP viene ulteriormente fosforilata a cladribina difosfato (Cd‑ADP) e cladribina trifosfato (Cd‑ATP). La defosforilazione e disattivazione della Cd‑AMP è catalizzata dalla 5'‑NTasi citoplasmatica. In uno studio riguardante la farmacocinetica intracellulare di Cd‑AMP e Cd‑ATP in pazienti con leucemia mieloide cronica, i livelli di Cd‑ATP sono stati approssimativamente la metà dei livelli di Cd‑AMP.

L'emivita intracellulare di Cd‑AMP è stata di 15 h. L'emivita intracellulare di Cd‑ATP è stata di 10 h.

Eliminazione

In base ai dati aggregati di farmacocinetica derivanti dalla popolazione dei vari studi, i valori mediani di eliminazione sono stati di 22.2 l/h per la clearance renale e 23.4 l/h per la clearance non renale. La clearance renale superava il tasso di filtrazione glomerulare, il che indica una secrezione renale tubulare attiva della cladribina.

La parte non renale dell'eliminazione della cladribina (approssimativamente 50 %) consiste in un metabolismo epatico trascurabile e in una distribuzione e intrappolamento intracellulari ampi della cladribina attiva (Cd‑ATP) nel compartimento intracellulare (cioè nei linfociti), con successiva eliminazione del Cd‑ATP intracellulare secondo il ciclo vitale e le vie di eliminazione di queste cellule.

L'emivita terminale stimata della cladribina per un paziente tipo derivato dall'analisi farmacocinetica di popolazione è di circa 1 giorno. Poiché la cladribina non si accumula dopo somministrazione monogiornaliera, questa emivita non è rilevante dal punto di vista farmacocinetico.

Dipendenza da dose e tempo

C_max e AUC sono aumentate in modo proporzionale alla dose dopo somministrazione orale di cladribina in un intervallo di dose compreso tra 3 e 20 mg.

Non vi sono indizi di una possibile variazione tempo-dipendente della farmacocinetica della cladribina dopo somministrazione ripetuta.

Cinetica di gruppi di pazienti speciali

Non sono stati condotti studi per valutare la farmacocinetica della cladribina in pazienti anziani o pediatrici con SM o in pazienti con disfunzione renale o epatica.

Un'analisi cinetica di popolazione non ha mostrato alcun effetto dell'età (intervallo compreso tra 18 e 65 anni) o del sesso sulla farmacocinetica della cladribina.

Disturbi della funzionalità epatica

Il ruolo della funzionalità epatica per l'eliminazione della cladribina è considerato trascurabile.

Disfunzioni renali

La clearance renale della cladribina è risultata dipendente dalla clearance della creatinina. Sulla base di un'analisi farmacocinetica di popolazione comprendente pazienti con funzionalità renale normale e con disfunzione renale lieve, si ritiene che la clearance totale nei pazienti con disfunzione renale lieve (CL_KR = 60 ml/min) si riduca moderatamente, determinando un aumento dell'esposizione del 25 %.

Le analisi precliniche di sicurezza farmacologica e tossicologica su cladribina in modelli animali, rilevanti per la valutazione della sicurezza della cladribina, non hanno prodotto risultati significativi diversi da quelli previsti sulla base del meccanismo farmacologico della cladribina. Gli organi bersaglio primari identificati dopo dose ripetuta di cladribina somministrata per via parenterale sottocutanea [s.c.] o endovenosa [e.v.] per la durata di un anno a topi e scimmie erano rappresentati da cellule e tessuti/organi del sistema linfatico ed ematopoietico. Dopo l'interruzione del trattamento è stata osservata una reversibilità degli effetti su questi tessuti. In caso di somministrazione orale, la cladribina ha indotto alterazioni ematologiche nei topi e solo la tendenza ad una riduzione della conta linfocitaria nelle scimmie. Inoltre, nei topi la cladribina ha indotto effetti sui testicoli e sui reni indipendentemente dalla via di somministrazione (alterazioni tubulari rigenerabili e fibrosi o sclerosi corticale). Dopo una somministrazione di durata maggiore (14 cicli) di cladribina in scimmie per via s.c. sono state osservate alterazioni dei reni (cariomegalia dell'epitelio tubulare renale), delle ghiandole surrenali (atrofia della corteccia e riduzione della vacuolazione), del tratto gastrointestinale (atrofia della mucosa) e dei testicoli.

Mutagenicità

La cladribina viene incorporata nei filamenti di DNA e ne inibisce la sintesi e la riparazione. La cladribina non ha indotto mutazione genica in batteri o cellule di mammifero, ma si è dimostrata clastogenica e ha determinato danni cromosomici in cellule di mammifero in vitro a una concentrazione 17 volte superiore alla C_max clinica attesa. Nei topi, la clastogenicità in vivo è stata rilevata a una dose di 10 mg/kg, che è stata la dose più bassa testata.

Cancerogenicità

Il potenziale cancerogeno della cladribina è stato valutato in uno studio a lungo termine di 22 mesi con somministrazione sottocutanea nel topo e in uno studio a breve termine di 26 settimane con somministrazione orale in topi transgenici.

• Nello studio di cancerogenesi a lungo termine nel topo, la dose massima utilizzata è stata di 10 mg/kg, che si è dimostrata genotossica nel test del micronucleo nel topo (equivalente a circa 16 volte l'esposizione attesa nell'uomo nell'AUC in pazienti che assumono la dose massima giornaliera di 20 mg di cladribina). Nel topo non è stato osservato alcun aumento dell'incidenza di malattie linfoproliferative o tumori di altro tipo (a parte i tumori della ghiandola di Harder, prevalentemente adenomi). I tumori della ghiandola di Harder non sono considerati di rilievo clinico, in quanto nell'uomo non sono presenti strutture anatomiche paragonabili.
• Nello studio di cancerogenesi a breve termine in topi Tg rasH2 non è stato osservato alcun aumento associato alla cladribina dell'incidenza di malattie linfoproliferative o tumori di altro tipo a tutte le dosi studiate fino a 30 mg/kg al giorno (equivalente a circa 25 volte l'esposizione attesa nell'uomo nell'AUC in pazienti che assumono la dose massima giornaliera di 20 mg di cladribina). Il confronto tra l'esposizione cumulativa dei topi e l'esposizione cumulativa estrapolata dei pazienti, che assumono 3.5 mg di cladribina per kg di peso corporeo conformemente al regime terapeutico prescritto per la cladribina nel corso di 2 anni, ha prodotto una differenza ancora maggiore (43 volte l'esposizione attesa nell'uomo).

La cladribina è stata valutata anche in uno studio di 1 anno nella scimmia per via sottocutanea. In questo studio non è stato osservato alcun aumento dell'incidenza di malattie linfoproliferative e non sono stati riscontrati tumori.

Benché la cladribina possa avere un potenziale genotossico, i dati a lungo termine nel topo e nella scimmia non hanno fornito alcuna evidenza di un aumento rilevante del rischio cancerogeno nell'uomo.

Tossicità per la riproduzione

Mentre non sono stati osservati effetti sulla fertilità femminile, sulla funzione riproduttiva e sulle condizioni generali della prole, la cladribina si è dimostrata embrioletale se somministrata a topi in gravidanza e teratogena nel topo (anche dopo trattamento dei soli maschi) e nel coniglio. Gli effetti embrioletali e teratogeni osservati sono coerenti con il meccanismo farmacologico della cladribina. In uno studio di fertilità su topi maschi sono state osservate malformazioni fetali con agenesia di parti dell'appendice/delle appendici distali dell'omero e/o del femore. L'incidenza di feti colpiti in questo studio è stata compresa nell'intervallo di incidenza spontanea di amelia e focomelia in questo ceppo di topi. Tuttavia, considerata la genotossicità della cladribina, non possono essere esclusi effetti mediati dai maschi in termini di potenziali alterazioni genetiche degli spermatozoi in fase di differenziazione.

La cladribina non ha alterato la fertilità dei topi maschi, ma sono stati osservati effetti sul testicolo: peso testicolare ridotto e aumento degli spermatozoi non mobili. Anche nella scimmia sono state osservate degenerazione testicolare e riduzione reversibile degli spermatozoi con motilità progressiva rapida. All'esame istologico è stata osservata degenerazione testicolare soltanto in una scimmia maschio in uno studio di tossicità della durata di 1 anno con somministrazione sottocutanea.

Fertilità

Nel topo non sono stati osservati effetti sulla fertilità o sulla funzione riproduttiva della prole. Tuttavia, sono stati osservati effetti sui testicoli nel topo e nella scimmia. Non è nota l'azione della cladribina sulla fertilità maschile nell'uomo.

Incompatibilità

Non applicabile.

Stabilità

Il medicamento non deve essere utilizzato oltre la data indicata con «EXP» sul contenitore.

Precauzioni particolari per la conservazione

Non conservare a temperature superiori a 30 °C e conservare fuori dalla portata dei bambini.

Conservare nella confezione originale per proteggere il contenuto dall'umidità.

Indicazioni per la manipolazione

Smaltimento

La cladribina è una sostanza citotossica. Il medicamento non utilizzato e i rifiuti derivati da tale medicamento devono essere smaltiti in conformità alle linee guida per i citostatici.

66831 (Swissmedic)

Merck (Svizzera) SpA, Zugo

Marzo 2026