INHIXA sol inj 80 mg/0.8ml

Principi attivi

Enoxaparina sodica.

Enoxaparina sodica è una sostanza biologica, ottenuta mediante depolimerizzazione alcalina dell'estere benzilico dell'eparina derivata dalla mucosa intestinale suina.

Sostanze ausiliarie

Inhixa: acqua per preparazioni iniettabili.

Inhixa Multi: alcool benzilico (45 mg in 3,0 ml), acqua per preparazioni iniettabili.

Inhixa 2000 U.I. (20 mg), 0,12 mmol di sodio in 0,2 ml.

Inhixa 4000 U.I. (40 mg), 0,23 mmol di sodio in 0,4 ml.

Inhixa 6000 U.I. (60 mg), 0,35 mmol di sodio in 0,6 ml.

Inhixa 8000 U.I. (80 mg), 0,47 mmol di sodio in 0,8 ml.

Inhixa 10000 U.I. (100 mg), 0,59 mmol di sodio in 1 ml.

Inhixa 12000 U.I. (120 mg), 0,70 mmol di sodio in 0,8 ml.

Inhixa 15000 U.I. (150 mg), 0,88 mmol di sodio in 1 ml.

Inhixa Multi 30000 U.I. (300 mg), 1,77 mmol di sodio in 3 ml.

Profilassi del tromboembolismo venoso, in particolare in chirurgia ortopedica e in chirurgia generale.

Profilassi del tromboembolismo venoso in pazienti allettati con una patologia acuta:

• Insufficienza cardiaca (stadio III o IV secondo classificazione NYHA).
• Insufficienza respiratoria acuta.
• Episodio di infezione acuta o malattia reumatica acuta se associate ad almeno un fattore di rischio tromboembolico.

Trattamento dell'angina pectoris instabile e dell'infarto miocardico non-Q in associazione con acido acetilsalicilico.

Trattamento dell'infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI).

Trattamento della trombosi venosa profonda con o senza embolia polmonare associata. Nei pazienti con embolia polmonare senza diagnosi clinica di trombosi venosa profonda, l'efficacia dell'enoxaparina per la prevenzione di tromboembolia ricorrente non è dimostrata e questi pazienti devono essere trattati con eparina non frazionata.

I pazienti con embolia polmonare per i quali si sta prendendo in considerazione una trombectomia chirurgica o una terapia fibrinolitica e i pazienti a rischio con condizioni circolatorie instabili devono essere esclusi dal trattamento con enoxaparina.

In caso di trombosi delle vene pelviche nei pazienti con anamnesi di embolia polmonare ricorrente e nei pazienti a maggior rischio di emorragia, il trattamento dovrà avvenire mediante somministrazione endovenosa di eparina non frazionata fino a quando non saranno disponibili ulteriori dati.

Prevenzione della formazione di coaguli nella circolazione extracorporea in corso di emodialisi.

Profilassi del tromboembolismo venoso in pazienti chirurgici

Nei pazienti a rischio tromboembolico moderato, la prevenzione efficace della malattia tromboembolica si ottiene con un'unica somministrazione giornaliera di 20 mg (0,2 ml = 2000 U.I. anti-Xa) per iniezione sottocutanea (s.c.). In chirurgia generale, la prima iniezione viene somministrata circa due ore prima della procedura interventistica.

Nei pazienti ad alto rischio tromboembolico, soprattutto nell'ambito di interventi di chirurgia ortopedica e oncologica nella regione addominale e pelvica, la posologia dell'enoxaparina sarà di 40 mg (0,4 ml = 4000 U.I. anti-Xa) per via s.c. mediante iniezione giornaliera. In caso di intervento di chirurgia ortopedica e oncologica nella regione addominale o pelvica, la prima iniezione deve essere somministrata 12 ore prima della procedura interventistica.

La durata del trattamento coinciderà con la persistenza del rischio tromboembolico, generalmente fino alla deambulazione del paziente (in media 7-10 giorni dopo la procedura interventistica). In chirurgia ortopedica, è stata dimostrata l'efficacia di una profilassi prolungata con 40 mg s.c. 1 volta al giorno per 3 settimane in aggiunta al trattamento iniziale. La tromboprofilassi prolungata (4 settimane) è raccomandata per le procedure oncologiche nella regione addominale e pelvica, senza un aumento del rischio di gravi emorragie (sulla base della letteratura e delle linee guida). Quando è previsto un trattamento anticoagulante a lungo termine, è necessario passare tempestivamente alla terapia anticoagulante orale.

Raccomandazioni speciali sulla distanza tra le dosi si applicano in caso di anestesia spinale/epidurale e di rivascolarizzazione coronarica percutanea (cfr. «Precauzioni»).

Profilassi della trombosi venosa profonda in medicina generale

La posologia raccomandata di enoxaparina è di 40 mg mediante iniezione sottocutanea giornaliera. Il trattamento viene mantenuto per un minimo di 6 giorni e deve essere continuato fino alla completa mobilizzazione del paziente, per un massimo di 14 giorni.

Alle dosi di utilizzo normali, l'enoxaparina non influisce sui test globali di coagulazione del sangue. Qualsiasi monitoraggio del trattamento basato su tali test è quindi inutile e impossibile (cfr. «Precauzioni»).

Trattamento dell'angina pectoris instabile e dell'infarto miocardico non-Q

La posologia raccomandata di enoxaparina è di 1 mg/kg s.c. ogni 12 ore, in combinazione con acido acetilsalicilico orale (da 100 a 325 mg una volta al giorno).

Il trattamento con enoxaparina per questi pazienti deve essere mantenuto per un minimo di 2 giorni e continuato fino alla stabilizzazione clinica. La durata usuale del trattamento va da 2 a 8 giorni.

Trattamento dell'infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI)

La dose raccomandata è di 30 mg di enoxaparina in un singolo bolo endovenoso (e.v.) più una dose di 1 mg/kg SC, seguita da un'iniezione di 1 mg/kg sottocutanea ogni 12 ore (massimo 100 mg per ciascuna delle prime 2 dosi SC, poi 1 mg/kg per le dosi sottocutanee successive). Per i pazienti di età pari o superiore a 75 anni, cfr. la sezione «Istruzioni posologiche speciali, Pazienti anziani».

Se somministrata in associazione con un trombolitico (fibrinospecifico o non fibrinospecifico), l'enoxaparina deve essere somministrata tra 15 minuti prima e 30 minuti dopo l'inizio della terapia fibrinolitica. Tutti i pazienti devono ricevere acido acetilsalicilico non appena viene diagnosticato uno STEMI. Salvo controindicazioni, il trattamento deve essere continuato a una dose compresa tra 75 e 325 mg una volta al giorno.

Si raccomanda di somministrare l'enoxaparina fino alla dimissione dall'ospedale o per un massimo di 8 giorni.

Per i pazienti che devono essere sottoposti a intervento coronarico percutaneo (PCI)

Se l'ultima somministrazione di enoxaparina SC è stata somministrata meno di 8 ore prima del gonfiaggio del palloncino, non è necessaria alcuna somministrazione di dose extra. Se l'ultima somministrazione SC risale a più di 8 ore prima del gonfiaggio del palloncino, deve essere somministrata una dose di 0,3 mg/kg di enoxaparina per iniezione e.v. in bolo.

Trattamento della trombosi venosa profonda con o senza embolia polmonare

L'enoxaparina viene somministrata per via sottocutanea, in due iniezioni da 1 mg/kg di peso corporeo al giorno. In alternativa e unicamente in pazienti senza problemi tromboembolici complicati, può essere somministrata una singola iniezione giornaliera di 1,5 mg/kg di peso corporeo. Nei pazienti con problemi tromboembolici complicati, si raccomanda la somministrazione di un'iniezione di 1 mg/kg di peso corporeo due volte al giorno.

Nei pazienti obesi o ammalati di cancro, è stato dimostrato che l'efficacia è ridotta quando l'enoxaparina viene iniettata una sola volta al giorno alla dose di 1,5 mg/kg di peso corporeo. Pertanto, per questi pazienti si raccomanda di somministrare l'enoxaparina in due iniezioni da 1 mg/kg al giorno.

In media, il trattamento iniziale con enoxaparina dura circa 10 giorni. L'introduzione di una terapia anticoagulante per via orale (antagonisti della vitamina K) si sovrapporrà al trattamento con enoxaparina, che sarà continuato fino a quando il tempo di tromboplastina non rientrerà nell'intervallo terapeutico desiderato.

Prevenzione della formazione di coaguli nella circolazione extracorporea in corso di emodialisi

La dose raccomandata di enoxaparina è di 1 mg/kg. Di norma, la somministrazione per via endovenosa non è necessaria a causa dell'elevata biodisponibilità dell'enoxaparina.

Per prevenire la formazione di coaguli nella circolazione extracorporea in pazienti sottoposti a sedute ripetute di emodialisi, l'enoxaparina deve essere somministrata mediante iniezione alla dose di 1 mg (= 100 U.I. anti-Xa)/kg nella linea arteriosa del circuito di dialisi all'inizio della seduta. L'effetto di questa dose è solitamente sufficiente per una seduta di emodialisi della durata di 4 ore. Tuttavia, qualora dovessero comparire filamenti di fibrina (ad esempio nel corso di una seduta più lunga rispetto al normale) si potrà ricorrere a un'ulteriore iniezione da 0,5 a 1 mg (= 50-100 U.I. anti-Xa)/kg in base al tempo rimanente alla fine della dialisi.

Nei pazienti emodializzati ad alto rischio emorragico (in particolare sotto dialisi preoperatoria o post-operatoria) o con una predisposizione al sanguinamento in evoluzione, le sedute di dialisi possono essere effettuate utilizzando una dose di 0,5 mg (= 50 U.I. anti-Xa)/kg (accesso vascolare doppio) o 0,75 mg (= 75 U.I. anti-Xa)/kg (accesso vascolare semplice).

Istruzioni posologiche speciali

Pazienti anziani

Per il trattamento dell'infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI): In pazienti anziani di età pari o superiore a 75 anni, non iniziare la somministrazione con bolo e.v. Iniziare con una dose di 0,75 mg/kg per iniezione sottocutanea ogni 12 ore (massimo 75 mg per ciascuna delle prime 2 dosi per iniezione SC, seguite da 0,75 mg/kg per iniezione sottocutanea per le dosi restanti).

Per le altre indicazioni: Non è necessario alcun adeguamento della dose, tranne nei casi di insufficienza renale (cfr. «Precauzioni» e «Farmacocinetica»).

Bambini

La sicurezza e l'efficacia di enoxaparina nella popolazione pediatrica non sono state adeguatamente stabilite.

Insufficienza renale

Cfr. anche «Precauzioni» e «Farmacocinetica».

Nei casi di insufficienza renale da lieve a moderata (clearance della creatinina compresa tra 30 e 80 ml/min) si raccomanda un attento monitoraggio. È necessario un adeguamento della dose nei pazienti con grave insufficienza renale (clearance della creatinina <30 ml/min), a causa dell'esposizione significativamente più elevata all'enoxaparina.

Schema di somministrazione

Dosi profilattiche

Questi adeguamenti delle dosi raccomandati non possono essere utilizzati per la prevenzione della formazione di coaguli nella circolazione extracorporea durante l'emodialisi.

Insufficienza epatica

In mancanza di studi clinici in questo ambito, occorre prestare cautela nella somministrazione di enoxaparina a pazienti con insufficienza epatica (cfr. «Precauzioni»).

Anestesia spinale/epidurale

Per i pazienti sottoposti ad anestesia spinale/epidurale, cfr. la sezione «Precauzioni».

Somministrazione

Iniezione sottocutanea

L'enoxaparina viene iniettata per via sottocutanea per la prevenzione del tromboembolismo venoso, il trattamento della trombosi venosa profonda, il trattamento dell'angina pectoris instabile, il trattamento dell'infarto miocardico non-Q e il trattamento dell'infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST.

Iniezione e.v. in bolo

Nell'infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST, il trattamento deve essere iniziato con una singola iniezione e.v. in bolo, immediatamente seguita da un'iniezione sottocutanea.

I pazienti di età pari o superiore a 75 anni non ricevono il bolo e.v. iniziale (cfr. «Istruzioni posologiche speciali»).

Iniezione nella linea arteriosa

Per la prevenzione della formazione di coaguli nella circolazione extracorporea in corso di emodialisi, l'enoxaparina deve essere somministrata nella linea arteriosa del circuito di dialisi.

L'enoxaparina non deve essere somministrata per via intramuscolare.

La siringa preriempita è pronta all'uso. Per i flaconcini multidose, si raccomanda l'utilizzo di una siringa tubercolina o equivalente per prelevare il volume corretto di enoxaparina.

Tecnica di iniezione sottocutanea

Le siringhe preriempite sono provviste di un sistema automatico di sicurezza per impedire punture accidentali dopo aver effettuato l'iniezione.

Per attivare il sistema di sicurezza dopo l'iniezione è necessario premere completamente lo stantuffo della siringa.

L'iniezione sottocutanea di enoxaparina deve essere effettuata preferibilmente con il paziente in decubito, nel tessuto cellulare sottocutaneo della cintura addominale antero-laterale o postero-laterale o in alternativa sul lato destro e sul lato sinistro.

Le siringhe preriempite sono pronte all'uso e non occorre espellere l'aria prima dell'iniezione.

L'iniezione deve essere eseguita introducendo interamente e perpendicolarmente l'ago nello spessore di una plica cutanea, realizzata tra il pollice e l'indice dell'operatore. La plica cutanea deve essere mantenuta per tutta la durata dell'iniezione. Non strofinare/massaggiare la sede di iniezione dopo la somministrazione.

Iniezione endovenosa in bolo (solo per l'indicazione STEMI)

Per le iniezioni endovenose può essere utilizzato il flaconcino multidose. L'enoxaparina non deve essere miscelata o somministrata insieme ad altri medicamenti. Per evitare la possibile miscela di enoxaparina con altri medicamenti, l'accesso endovenoso scelto deve essere lavato con una quantità sufficiente di soluzione fisiologica o di glucosio prima e dopo il bolo e.v. di enoxaparina. L'enoxaparina può essere somministrata con sicurezza con la normale soluzione salina allo 0,9% o con glucosio al 5%.

Enoxaparina sodica è controindicata nei seguenti casi: ipersensibilità all'enoxaparina, all'eparina o ai derivati dell'eparina, comprese altre eparine a basso peso molecolare, all'etere benzilico (in caso di utilizzo di Inhixa Multi), endocardite batterica acuta e trombocitopenia in pazienti con test di aggregazione positivo in vitro in presenza di enoxaparina.

Enoxaparina sodica è controindicata in caso di anamnesi positiva per trombocitopenia immuno-mediata indotta da eparina (HIT) negli ultimi 100 giorni o in presenza di anticorpi circolanti.

Enoxaparina sodica è controindicata in caso di emorragia clinicamente significativa e in condizioni ad alto rischio emorragico non controllato, compreso ictus emorragico recente.

In caso di rischio aumentato di emorragia, si deve preferire l'eparina standard per via endovenosa (vantaggiosa per la sua breve emivita e la possibilità di neutralizzarla rapidamente con la protamina).

In linea di principio sono considerate controindicazioni anche le seguenti condizioni: ulcera gastroduodenale in evoluzione, ictus (solo in presenza di embolie sistemiche).

Trombosi delle vene pelviche.

Controindicazioni relative

I diversi tipi di eparina a basso peso molecolare differiscono nel loro processo di fabbricazione, nei pesi molecolari, nelle specifiche attività anti-Xa, nelle unità e nel dosaggio; non possono essere utilizzate in modo intercambiabile e non si deve passare da un preparato all'altro durante il trattamento.

L'enoxaparina non deve essere somministrata per via intramuscolare.

Enoxaparina deve essere usata con cautela in caso di insufficienza epatica, ipertensione arteriosa non controllata o anamnesi di ulcera gastroduodenale, disturbi dell'emostasi, retinopatia diabetica dopo apoplessia ischemica recente o dopo intervento chirurgico neurologico o oftalmologico recente.

Precauzioni

Emorragie

Come con altri anticoagulanti, possono verificarsi emorragie. In caso di emorragie, è necessario adottare misure terapeutiche adeguate. Come con altre terapie anticoagulanti, enoxaparina sodica deve essere usato con cautela in condizioni di aumento del rischio di emorragia.

La somministrazione di enoxaparina sodica alla dose di 1,5 mg/kg una volta al giorno deve essere evitata nei pazienti ad alto rischio di emorragia, a causa di un rischio potenzialmente più elevato di emorragia rispetto all'uso di 1 mg/kg due volte al giorno.

Anestesia spinale/epidurale/puntura lombare

Sono stati segnalati casi di ematomi spinali o epidurali nel caso di procedure di anestesia spinale/epidurale durante il trattamento con enoxaparina.

Questi ematomi possono dare origine a paralisi prolungate o permanenti. Il rischio di questi eventi è più alto con l'uso di cateteri epidurali postoperatori permanenti, con l'uso concomitante di altri medicamenti che influiscono sull'emostasi, come ad esempio medicamenti antinfiammatori non steroidei (cfr. «Interazioni»). ll rischio sembra aumentare anche in seguito a punture traumatiche o ripetute del liquido cerebrospinale, o in pazienti con anamnesi di chirurgia spinale o di deformità spinale.

Per ridurre il potenziale rischio di emorragia associato all'uso concomitante di enoxaparina e anestesia/analgesia epidurale o spinale, il posizionamento o la rimozione di un catetere epidurale devono preferibilmente essere eseguiti quando i livelli plasmatici di enoxaparina sono più bassi (vedere profilo farmacocinetico); tuttavia, il tempo esatto per il raggiungimento di un effetto anticoagulante sufficientemente basso in ciascun paziente non è noto.

L'inserimento o la rimozione del catetere devono essere ritardati di almeno 12 ore dopo la somministrazione della dose più bassa di enoxaparina (20 mg 1 volta al giorno, 30 mg 1 o 2 volte al giorno o 40 mg 1 volta al giorno) e di almeno 24 ore dopo la somministrazione di dosi più elevate di enoxaparina (0,75 mg/kg 2 volte al giorno, 1 mg/kg 2 volte al giorno o 1,5 mg/kg 1 volta al giorno).

I livelli di anti-Xa sono ancora rilevabili a questi tempi e questi ritardi non scongiurano la possibilità di un ematoma neuroassiale. I pazienti che ricevono la dose di 0,75 mg/kg due volte al giorno o la dose di 1 mg/kg due volte al giorno non devono ricevere la seconda dose di enoxaparina per aumentare il tempo di inserimento o rimozione del catetere. Analogamente, sebbene non sia possibile formulare una raccomandazione specifica per la somministrazione della dose successiva di enoxaparina dopo la rimozione del catetere, la dose successiva dovrebbe essere ritardata di almeno quattro ore, sulla base di una valutazione del rapporto beneficio/rischio che tenga conto sia del rischio di trombosi che del rischio di sanguinamento nel contesto della procedura e dei fattori di rischio del paziente. Per i pazienti con clearance della creatinina <30 ml/min, sono necessarie ulteriori considerazioni poiché l'eliminazione dell'enoxaparina è prolungata; considerare il raddoppio del tempo di rimozione del catetere, almeno 24 ore per la dose più bassa di enoxaparina prescritta (30 mg 1 volta al giorno) e almeno 48 ore per la dose più alta (1 mg/kg/giorno).

Se il medico decide di eseguire un'anestesia spinale/peridurale o una puntura lombare su un paziente anticoagulato, è necessario prestare molta attenzione ed effettuare un monitoraggio rigoroso per rilevare segni o sintomi di disturbi neurologici, come dolore alla schiena in posizione centrale, deficit sensoriali e motori (sensazione di sordità o debolezza alle gambe), nonché disturbi della funzione intestinale e/o vescicale. Si consiglia ai pazienti di informare immediatamente il medico in caso di comparsa di uno qualsiasi dei segni o sintomi sopra descritti. Se si sospetta un ematoma spinale o epidurale, sono indispensabili una diagnosi e un trattamento precoci, compresa la decompressione del midollo spinale.

Procedure di rivascolarizzazione coronarica percutanea (PCI)

Per minimizzare il rischio di emorragie dopo l'uso di strumentazione vascolare durante il trattamento di angina pectoris instabile, infarto miocardico non-Q o infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST, aderire strettamente agli intervalli di tempo raccomandati tra le iniezioni di enoxaparina. Dopo un intervento coronarico percutaneo (PCI) è importante ottenere l'emostasi in sede di accesso della strumentazione. Nel caso venga utilizzato un dispositivo di chiusura, l'introduttore può essere rimosso immediatamente. Se viene utilizzato un metodo a compressione manuale, l'introduttore deve essere rimosso 6 ore dopo l'ultima iniezione EV/SC di enoxaparina. Se il trattamento con enoxaparina deve essere continuato, la successiva dose programmata deve essere somministrata non prima di 6-8 ore dopo la rimozione dell'introduttore. Tenere sotto osservazione la sede della procedura per segni di sanguinamento o formazione di ematomi.

Trombocitopenia indotta da eparina (TIH)

L'uso di enoxaparina sodica in pazienti con anamnesi positiva per HIT immuno-mediata negli ultimi 100 giorni o in presenza di anticorpi circolanti è controindicato. Gli anticorpi circolanti possono persistere diversi anni.

L'enoxaparina sodica deve essere somministrata con estrema cautela in pazienti con anamnesi positiva (oltre 100 giorni) per trombocitopenia indotta da eparina senza anticorpi circolanti. La decisione di utilizzare enoxaparina sodica in tal caso deve essere presa solo dopo un'attenta valutazione dei rischi e dopo aver considerato i trattamenti alternativi non eparinici.

Pustolosi esantematica acuta generalizzata (PEAG)

Casi di pustolosi esantematica acuta generalizzata (PEAG) sono stati segnalati con frequenza non nota in associazione al trattamento con enoxaparina. Al momento della prescrizione, i pazienti devono essere informati dei segni e dei sintomi e devono essere monitorati attentamente per le reazioni cutanee. Se compaiono segni e sintomi indicativi di queste reazioni, il trattamento con l'enoxaparina deve essere sospeso immediatamente e deve essere preso in considerazione un trattamento alternativo (ove opportuno).

Pazienti anziani

L'uso di enoxaparina per la profilassi di eventi tromboembolici non è associato a una maggiore tendenza al sanguinamento. Agli intervalli di dosaggio terapeutico i pazienti anziani (in particolare i pazienti di età superiore a 70 anni) possono essere soggetti a rischio più alto di complicanze emorragiche (cfr. «Posologia» e «Farmacocinetica»). È consigliato un attento monitoraggio cardiovascolare.

Insufficienza renale

Nei pazienti con insufficienza renale, vi è un incremento di esposizione ad enoxaparina che aumenta il rischio di emorragia. Visto che l'esposizione all'enoxaparina risulta significativamente aumentata nei pazienti con grave insufficienza renale (clearance della creatinina <30 ml/min), si raccomandano aggiustamenti posologici sia per i dosaggi terapeutici che di profilassi (cfr. «Farmacocinetica»). Non è raccomandato nessun aggiustamento della dose in pazienti con insufficienza renale da lieve a moderata (clearance della creatinina 30-80 ml/min), ma la somministrazione deve essere attentamente monitorata (cfr. «Farmacocinetica» e «Posologia»).

Pazienti a basso peso corporeo

In donne a basso peso corporeo (<45 kg) e in uomini a basso peso corporeo (<57 kg) si è osservato un incremento dell'esposizione all'enoxaparina, alle dosi utilizzate nella profilassi, che può portare a un rischio aumentato di sanguinamenti. Di conseguenza, in questi pazienti si consiglia un attento monitoraggio clinico e una riduzione della dose.

Pazienti obesi

I pazienti obesi sono a più alto rischio di tromboembolismo. La sicurezza e l'efficacia delle dosi utilizzate per la profilassi nei pazienti obesi (BMI >30 kg/m²) non sono state pienamente stabilite e non c'è consenso per un adeguamento della dose. Questi pazienti devono essere attentamente osservati per segni e sintomi di tromboembolismo.

Analisi di laboratorio

Alle dosi utilizzate per la profilassi della trombosi venosa, l'enoxaparina non influisce in modo significativo sul tempo di sanguinamento e sugli esami della coagulazione del sangue, né influisce sull'aggregazione piastrinica o sul legame del fibrinogeno ai trombociti.

A dosi più elevate, possono verificarsi incrementi dell'aPTT (tempo di tromboplastina parziale attivata) e dell'ACT (tempo di coagulazione attivata). L'incremento di aPTT e ACT non è linearmente correlato con l'aumento dell'attività antitrombotica dell'enoxaparina e, pertanto, è inadatto e inaffidabile per il monitoraggio dell'attività dell'enoxaparina.

Protesi valvolari cardiache

L'uso di enoxaparina sodica non è stato adeguatamente studiato per la profilassi delle tromboembolie in pazienti con protesi valvolari cardiache. Sono stati riportati casi isolati di trombosi delle protesi valvolari cardiache in pazienti portatori di protesi valvolari cardiache a cui è stata somministrata enoxaparina per la profilassi delle tromboembolie. Fattori confondenti (tra i quali la malattia di base e dati clinici insufficienti) limitano la valutazione di questi casi (cfr. la rubrica «Gravidanza, Allattamento»).

In uno studio clinico su 8 donne in gravidanza con protesi valvolari cardiache, due donne hanno sviluppato coaguli dopo la somministrazione di 1 mg/kg 2 volte al giorno di enoxaparina per la profilassi di tromboembolie, con blocco della valvola e conseguente morte della madre e del feto. Inoltre, si sono verificati alcuni casi isolati di segnalazioni spontanee tra le donne in gravidanza. È noto che le donne in gravidanza con protesi valvolari cardiache possono essere a rischio più elevato di tromboembolia (cfr. la rubrica «Gravidanza, Allattamento»).

Alcool benzilico

Inhixa Multi contiene 45 mg di alcool benzilico per 3 ml, equivalenti a 15 mg/ml.

L'alcool benzilico può causare reazioni allergiche.

La somministrazione endovenosa di alcool benzilico è stata associata a gravi eventi avversi e morte in neonati («sindrome da respiro agonico»). Non è nota la minima quantità di alcool benzilico per cui si manifesta la tossicità. Il rischio è aumentato nei bambini piccoli a causa di accumulo.

Grandi volumi devono essere usati con cautela e solo se chiaramente necessario, specialmente in pazienti con ridotta funzionalità epatica o renale a causa del rischio di accumulo e tossicità («acidosi metabolica»).

Sodio

Alle posologie abituali (dosi giornaliere fino a 170 mg) Inhixa contiene meno di 1 mmol (23 mg) di sodio, cioè è essenzialmente «senza sodio».

Bambini

Inhixa Multi contiene alcool benzilico come conservante e non deve essere usato nei neonati. La somministrazione di medicamenti contenenti alcool benzilico a bambini nati prematuramente ha causato sindrome da distress respiratorio con esito fatale.

Si raccomanda l'interruzione della somministrazione di alcuni agenti che influenzano l'emostasi (la coagulazione del sangue) prima di iniziare il trattamento con l'enoxaparina, a meno che non sia strettamente indicato. Questi agenti includono medicamenti come salicilati somministrati per via sistemica, acido acetilsalicilico e antinfiammatori non steroidei, incluso ketorolac, destrano, ticlopidina e clopidrogel, glucocorticoidi somministrati per via sistemica, trombolitici e anticoagulanti, altri inibitori dell'aggregazione piastrinica compresi gli antagonisti dei recettori della glicoproteina IIb/IIIa. Se tale combinazione è indicata, l'enoxaparina deve essere usata con cautela, sotto idoneo monitoraggio clinico e di laboratorio.

Gli studi sugli animali non hanno dimostrato fetotossicità o teratogenicità. Le analisi del sangue fetale nelle donne in gravidanza hanno dimostrato che l'enoxaparina non attraversa la barriera feto-placentare durante il secondo e terzo trimestre.

L'uso dell'enoxaparina in gravidanza è stato riportato in oltre 200 pubblicazioni sull'uomo. Gli studi comprendono studi prospettici e retrospettivi, serie di casi e case report. Questi studi riguardano l'uso dell'enoxaparina su più di quattromila donne in gravidanza in tutto il mondo.

Un ampio studio retrospettivo ha analizzato 624 gravidanze in 604 donne che hanno dato luogo a 693 nascite, in cui l'enoxaparina è stata somministrata per il trattamento del tromboembolismo venoso (TEV) acuto alla dose di 1 mg/kg due volte al giorno e somministrata per la tromboprofilassi alla dose giornaliera di 20 mg o 40 mg. Inoltre, sono stati pubblicati cinque studi prospettici sul trattamento del TEV e quattro studi prospettici sulla profilassi del TEV in gravidanza, che hanno permesso di raccogliere e pubblicare dati su 285 gravidanze. Le dosi utilizzate erano simili a quelle riportate nello studio retrospettivo.

Nel complesso, gli studi suggeriscono che non vi è alcuna evidenza di un aumento del rischio di emorragia, trombocitopenia o osteoporosi rispetto al rischio osservato nelle donne non in gravidanza, a parte quello osservato nelle donne in gravidanza con protesi valvolari cardiache (vedere sotto). Inoltre, si può concludere che non ci sono prove che l'uso dell'enoxaparina in gravidanza sia associato a un aumento dell'incidenza di anomalie congenite del feto. Poiché tutti i pazienti che ricevono anticoagulanti, comprese le donne in gravidanza, possono essere a rischio di sanguinamento, l'enoxaparina deve essere utilizzata durante la gravidanza solo se il medico ha stabilito una reale necessità clinica.

L'uso dell'anestesia epidurale durante il parto in caso di assunzione di anticoagulanti è controindicato. Durante il parto, l'anestesia epidurale deve essere ritardata di almeno 24 ore dopo l'ultima dose di eparina a basso peso molecolare corretta per il peso (cfr. la rubrica «Avvertenze e misure precauzionali»). Si deve considerare la possibilità di sostituire l'eparina a basso peso molecolare (LMWH) con eparina non frazionata. In caso di somministrazione di eparina a basso peso molecolare, e anche dopo la precedente sospensione di LMWH, si raccomanda un controllo dell'attività anti-Xa prima di posizionare un catetere per l'anestesia epidurale. Prendere in considerazione un consulto con uno specialista della coagulazione del sangue.

La terapia anticoagulante è controindicata in caso di tendenza al sanguinamento, come nel caso dell'abortus imminens (minaccia di aborto spontaneo).

ll trattamento acuto con eparina durante la gravidanza è controverso nei casi di coagulopatia intravascolare disseminata, come il distacco placentare prematuro. Gli antifibrinolitici sintetici sono attualmente utilizzati in questo contesto.

In uno studio clinico su 8 donne in gravidanza con protesi valvolari cardiache, nel quale è stata somministrato 1 mg/kg di enoxaparina 2 volte al giorno per la profilassi della tromboembolia, 2 donne hanno sviluppato coaguli con blocco della valvola cardiaca e conseguente morte della madre e del feto. Inoltre, si sono verificati alcuni casi isolati di segnalazioni spontanee tra le donne in gravidanza. È noto che le donne in gravidanza con protesi valvolari cardiache possono essere a rischio più elevato di tromboembolie (cfr. la rubrica «Avvertenze e misure precauzionali», «Precauzioni»).

I dati sull'uso dell'enoxaparina durante l'allattamento sono limitati. In uno studio prospettico su 12 donne che allattavano al seno e che hanno ricevuto dosi profilattiche dell'enoxaparina, l'attività anti-Xa non è stata rilevata. L'assorbimento orale dell'enoxaparina da parte dei neonati è improbabile. Tuttavia, a titolo precauzionale e dato che molti medicamenti sono escreti nel latte materno, l'allattamento al seno non è raccomandato.

Il flaconcino multidose contiene alcol benzilico. Poiché l'alcol benzilico può attraversare la placenta, Inhixa Multi deve essere usato con cautela durante la gravidanza (cfr. «Avvertenze e misure precauzionali»).

Non applicabile.

L'enoxaparina è stata valutata in oltre 15'000 pazienti in studi clinici.

Di questi casi, 1776 pazienti a rischio di complicanze tromboemboliche erano in profilassi della trombosi venosa profonda dopo interventi di chirurgia ortopedica o addominale, 1169 erano anch'essi in profilassi della trombosi venosa profonda, avevano malattie acute con mobilità gravemente ridotta, 559 sono stati trattati per trombosi venosa profonda con o senza embolia polmonare, 1578 per angina pectoris instabile e infarto miocardico non-Q e 10'176 per infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST.

Le emorragie sono state le reazioni riportate come l'effetto collaterale più frequente negli studi clinici. Esse includono emorragie maggiori osservate fino al 4,2% dei pazienti, alcune delle quali sono state fatali. Nei pazienti chirurgici le complicanze emorragiche sono state considerate maggiori (1) se l'emorragia ha causato un evento clinico significativo o (2) se è stata accompagnata da una perdita di emoglobina ≥2 g/dl o ha richiesto la trasfusione di 2 unità o più di emoderivati. Le emorragie retroperitoneali e intracraniche sono sempre state considerate maggiori.

Come con altri anticoagulanti, un'emorragia può verificarsi in presenza di fattori di rischio associati, come ad esempio: lesioni d'organo che possono sanguinare, procedure invasive o uso concomitante di medicamenti che influenzano l'emostasi (cfr. «Avvertenze e misure precauzionali» e «Interazioni»).

Casi di pustolosi esantematica acuta generalizzata (PEAG) sono stati segnalati in associazione al trattamento con l'enoxaparina (cfr. «Avvertenze e misure precauzionali»).

Gli effetti indesiderati osservati durante questi studi clinici o menzionati nei rapporti di farmacovigilanza sono elencati di seguito.

Le frequenze sono definite come segue: «molto comune» (≥1/10); «comune» (da ≥1/100 a <1/10); «non comune» (da ≥1/1000 a <1/100); «raro» (da ≥1/10 000 a <1/1000); «molto raro» (<1/10 000); non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).

Gli effetti indesiderati osservati nella farmacovigilanza sono elencati alla voce «raro».

Patologie del sistema emolinfopoietico

Molto comune: trombocitosi (aumento della conta piastrinica, >400 G/l).

Comune: trombocitopenia, anemia emorragica.

Raro:

• casi di trombocitopenia immunoallergica con trombosi; in alcuni di questi casi, la trombosi è stata complicata da infarto d'organo o ischemia degli arti (cfr. «Precauzioni», «Trombocitopenia indotta da eparina (TIH)»).
• casi di eosinofilia.

Disturbi del sistema immunitario

Comune: reazione allergica.

Raro: reazione anafilattica/anafilattoide, shock anafilattico.

Patologie del sistema nervoso

Comune: cefalea.

Patologie vascolari

Molto comune: emorragia.

Non comune: emorragia retroperitoneale, emorragia intracranica.

Raro: casi di ematoma spinale o epidurale durante l'anestesia spinale/epidurale o la puntura spinale/epidurale (con vari gradi di danno neurologico, compresa la paralisi a lungo termine o permanente).

Patologie epatobiliari

Molto comune: enzimi epatici aumentati (soprattutto transaminasi: il livello delle transaminasi supera di 3 volte il limite superiore della norma).

Raro: danno epatocellulare, danno epatico colestatico.

Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo

Raro: osteoporosi dopo un trattamento prolungato di almeno 3 mesi.

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo

Comune: orticaria, prurito, eritema.

Non comune: dermatosi bollosa.

Inoltre, nella farmacovigilanza

Raro:

• vasculite cutanea, necrosi cutanea che si verifica solitamente in sede di iniezione (questi fenomeni sono generalmente preceduti da porpora o da chiazze eritematose, infiltrate e dolorose). Il trattamento con l'enoxaparina sodica deve essere sospeso.
• noduli in sede di iniezione (noduli infiammatori e non inclusioni cistiche dell'enoxaparina), che scompaiono nel giro di pochi giorni e non devono portare all'interruzione di terapia.
• alopecia.

Frequenza non nota: pustolosi esantematica acuta generalizzata (PEAG).

Patologie generali e condizioni relative alla sede di somministrazione

Comune: ematoma in sede di iniezione, dolore in sede di iniezione, altre reazioni in sede di iniezione (come edema, emorragia, ipersensibilità, infiammazione, nodulo, dolore o reazione (non altrimenti specificati) in sede di iniezione).

Non comune: irritazione locale, necrosi cutanea in sede di iniezione.

Esami diagnostici

Raro: iperkaliemia.

La notifica di effetti collaterali sospetti dopo l'omologazione del medicamento è molto importante. Consente una sorveglianza continua del rapporto rischio-beneficio del medicamento. Chi esercita una professione sanitaria è invitato a segnalare qualsiasi nuovo o grave effetto collaterale sospetto attraverso il portale online ElViS (Electronic Vigilance System). Maggiori informazioni sul sito www.swissmedic.ch.

In caso di assorbimento massiccio di enoxaparina per via orale (non sono stati segnalati casi), non si prevedono a priori conseguenze gravi, dato il bassissimo riassorbimento a livello gastrointestinale. Tuttavia, ciò può essere verificato misurando l'attività anti-Xa e anti-IIa nel plasma.

La posologia eccessiva dopo la somministrazione di dosi di enoxaparina per via endovenosa o sottocutanea può portare a complicazioni emorragiche più lievi o più gravi. In caso di posologia eccessiva, la neutralizzazione deve essere effettuata con un'accurata somministrazione di protamina per via endovenosa.

Entro 8 ore dalla somministrazione di enoxaparina, la dose (in mg) di protamina da somministrare deve corrispondere alla dose di enoxaparina somministrata. Se il tempo di tromboplastina attivata rimane elevato/troppo lungo tra le 2 e le 4 ore dopo l'infusione di protamina, si raccomanda una seconda dose di protamina. In questo caso, la dose di protamina (in mg) deve essere pari al 50% della dose di enoxaparina somministrata.

Dalle 8 alle 12 ore dopo la somministrazione di enoxaparina, la dose (in mg) di protamina da somministrare deve corrispondere al 50% dell'enoxaparina somministrata. Se sono trascorse più di 12 ore dalla somministrazione di enoxaparina, la somministrazione di protamina non è più indicata.

La neutralizzazione totale dell'attività anti-Xa non è possibile con la somministrazione di protamina (max. 60%).

Una posologia eccessiva di protamina è sconsigliata, poiché può provocare ipotensione, reazione anafilattica o ipercoagulabilità.

Codice ATC

B01AB05

Inhixa/Inhixa Multi è un biosimilare.

Meccanismi d'azione/Farmacodinamica

Enoxaparina è una eparina a basso peso molecolare con un peso molecolare medio di circa 4500 dalton (<2000 dalton ≤20%, da 2000 a 8000 dalton ≥68%, >8000 dalton ≤18%).

L'enoxaparina sodica si ottiene per depolimerizzazione alcalina dell'estere benzilico dell'eparina di origine biologica. La sua struttura è caratterizzata da un gruppo acido 2-O-sulpho-4-enepiranosuronico all'estremità non riducente della catena e da una 2-N,6-O-disulpho-D-glucosamina all'estremità riducente della catena. Circa il 20% (dal 15% al 25%) della struttura dell'enoxaparina contiene un derivato anidro 1,6 all'estremità non riducente della catena polisaccaridica.

L'enoxaparina presenta un'elevata attività anti-Xa (circa 100 U.I./mg) e una bassa attività anti-IIa o antitrombinica (circa 28 U.I./mg). Il rapporto tra attività anti-fattore Xa e attività anti-fattore IIa è compreso tra 3,3 e 5,3. Queste attività anticoagulanti sono mediate dall'antitrombina III (ATIII), con conseguente attività antitrombotica nell'uomo.

Oltre all'attività anti-Xa/IIa, tra le altre proprietà antitrombotiche dell'enoxaparina rientrano l'inibizione (ATIII-dipendente) di altri fattori della coagulazione, come il fattore VIIa, l'induzione del rilascio dell'inibitore della via del fattore tissutale (Tissue Factor Pathway Inhibitor, TFPI), così come un ridotto rilascio del fattore di von Willebrand (von Willebrand factor, vWF) dall'endotelio vascolare alla circolazione sanguigna. Questi fattori sono noti per contribuire all'effetto antitrombotico complessivo dell'enoxaparina.

Negli animali, l'enoxaparina ha dimostrato di avere potenti proprietà antitrombotiche, con effetti minimi sul sanguinamento; l'enoxaparina ha anche proprietà trombolitiche.

Efficacia clinica

Nell'uomo, l'enoxaparina ha confermato la sua prolungata attività antitrombotica e l'assenza, alle dosi standard, di cambiamenti significativi nei test globali di coagulazione. Non altera l'aggregazione piastrinica o il legame del fibrinogeno alle piastrine.

Dati clinici sul trattamento dell'angina pectoris instabile e dell'infarto miocardico non-Q

3171 pazienti con angina pectoris instabile o infarto miocardico non-Q sono stati inclusi in un ampio studio multicentrico. Il trattamento ospedaliero con enoxaparina o eparina non frazionata è durato da un minimo di 2 giorni a un massimo di 8 giorni. Gli attacchi ricorrenti di angina pectoris, l'infarto miocardico o la morte (una combinazione dei tre parametri) sono stati significativamente meno frequenti nei primi 14 giorni nel gruppo trattato con enoxaparina rispetto al gruppo placebo.

Non sono disponibili studi clinici con enoxaparina mirati all'embolia polmonare. È stata condotta una sola meta-analisi, che ha incluso solo i pazienti con trombosi venosa profonda ed embolia polmonare associata inclusi negli studi terapeutici. Questa meta-analisi ha mostrato un'incidenza comparabile di recidive di trombosi nei sottogruppi di pazienti con embolia polmonare associata rispetto a tutti i pazienti con trombosi venosa profonda inclusi in questi studi terapeutici.

Dati clinici sul trattamento della trombosi venosa profonda (TVP)

In uno studio multicentrico a gruppi paralleli, 900 pazienti con TVP sintomatica delle estremità inferiori con o senza embolia polmonare (EP) sono stati randomizzati a un trattamento in regime di ricovero con (1) enoxaparina 1,5 mg/kg per iniezione s.c. una volta al giorno, (2) enoxaparina 1 mg/kg per iniezione s.c. ogni 12 ore, o (3) eparina standard in bolo EV (5000 U.I.) seguita da un'infusione continua (somministrata per ottenere un aPTT di 55-85 secondi). Tutti i pazienti hanno inoltre ricevuto antivitamina K (AVK) (dose corretta in base al TP (tempo di protrombina) per ottenere un INR di 2,0-3,0), iniziato entro 72 ore dall'avvio della terapia con enoxaparina o eparina standard e continuato per 90 giorni. La terapia con enoxaparina o eparina standard è stata somministrata per un minimo di 5 giorni e fino all'ottenimento dell'INR target con AVK. Entrambi i regimi a base di enoxaparina sono risultati equivalenti al trattamento con eparina standard nel ridurre il rischio di recidiva di tromboembolismo venoso (TVP con o senza EP). I dati di efficacia e di sicurezza sono riportati nella tabella seguente (cfr. tabella 1).

Tabella 1: Efficacia e sicurezza di enoxaparina nel trattamento della TVP con o senza EP

* Intervalli di confidenza al 95% per le differenze del trattamento degli eventi tromboembolici venosi totali:

Enoxaparina 1 volta/die rispetto ad eparina: da -3,0% a +3,5%

Enoxaparina 2 volte/die rispetto ad eparina: da -4,2% a +1,7%

Enoxaparina 1 volta/die rispetto ad enoxaparina 2 volte/die: da -1,5% a +4,5%

TVP = Trombosi venosa profonda, EP = Embolia Polmonare, SC = Sottocutanea, aPTT = Tempo di cefalina attivata, TP = Tempo di protrombina, INR = International Normalization Ratio (rapporto internazionale normalizzato)

Dati clinici sul trattamento dell'infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI)

In un ampio studio multicentrico (EXTRACT), 20'479 pazienti con infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI), idonei a ricevere terapia con fibrinolitici sono stati randomizzati a ricevere l'enoxaparina (singolo bolo e.v. da 30 mg più una dose s.c. di 1 mg/kg seguiti da un'iniezione SC di 1,0 mg/kg ogni 12 ore) o eparina non frazionata e.v. (aggiustata in base al tempo di tromboplastina parziale attivata [aPTT] per 48 ore). Tutti i pazienti sono stati inoltre trattati con aspirina per un minimo di 30 giorni. La dose di enoxaparina è stata modificata nei pazienti con grave insufficienza renale e negli anziani di età pari o superiore a 75 anni. Le iniezioni SC di enoxaparina sono state somministrate fino alla dimissione ospedaliera o per un massimo di otto giorni.

Di questi 20'479 pazienti, 4716 pazienti sono stati sottoposti a intervento coronarico percutaneo (PCI) con supporto antitrombotico con il medesimo medicamento post randomizzazione. Pertanto, nei pazienti trattati con enoxaparina, l'intervento coronarico percutaneo (PCI) doveva essere eseguito con enoxaparina sodica (senza cambiare la terapia) utilizzando la posologia determinata in studi precedenti, ovvero: Senza alcuna somministrazione aggiuntiva, se l'ultima iniezione sottocutanea era stata effettuata meno di 8 ore prima del gonfiaggio del palloncino, o con la somministrazione di un bolo e.v. di 0,3 mg/kg di enoxaparina se l'ultima iniezione sottocutanea era stata effettuata più di 8 ore prima del gonfiaggio del palloncino.

L'enoxaparina rispetto all'eparina non frazionata (UFH) ha ridotto significativamente l'incidenza dell'endpoint primario composito di morte (per qualsiasi causa) o reinfarto miocardico nei primi 30 giorni dopo la randomizzazione (9,9% nel gruppo enoxaparina rispetto al 12,0% nel gruppo eparina non frazionata), con una riduzione del rischio relativo del 17% (p<0,001).

Un'analisi di sottogruppo per lo stesso endpoint di efficacia combinato decesso/reinfarto non ha mostrato differenze statisticamente significative tra i pazienti sottoposti a PCI o a trattamento conservativo nel gruppo enoxaparina o nel gruppo UFH. I pazienti sottoposti a PCI non hanno mostrato un rischio maggiore di emorragia maggiore con enoxaparina rispetto a UFH.

I benefici del trattamento con enoxaparina, evidenti per vari esiti di efficacia, sono emersi dopo 48 ore, quando è stata osservata una riduzione del 35% del rischio di reinfarto miocardico rispetto al trattamento con eparina non frazionata (p <0,001).

Il beneficio del trattamento con enoxaparina sull'endpoint primario era coerente nei diversi sottogruppi principali, comprendenti età, sesso, sede dell'infarto, diabete, anamnesi di infarto miocardico, tipo di fibrinolitico somministrato e tempo trascorso tra i primi segni clinici e l'inizio del trattamento.

Il tasso dell'endpoint composito di morte, reinfarto miocardico o emorragia intracranica (una misura del beneficio clinico netto) era significativamente inferiore (p<0,0001) nel gruppo enoxaparina (10,1%) rispetto al gruppo eparina non frazionata (12,2%), con una riduzione del rischio relativo del 17% a favore del trattamento con enoxaparina.

I parametri farmacocinetici di enoxaparina sono stati studiati a partire dall'evoluzione delle attività anti-Xa plasmatiche.

Dopo l'iniezione sottocutanea, il riassorbimento è rapido e completo. L'assorbimento è direttamente proporzionale alla dose somministrata ed è quindi lineare, a differenza dell'eparina non frazionata.

In base all'attività anti-Xa, la biodisponibilità è prossima al 100%.

Assorbimento

Il livello massimo medio di attività anti-Xa plasmatica si osserva da 3 a 5 ore; dopo somministrazione di una dose di 20 mg (= 2000 U.I. anti-Xa) raggiunge circa 0,2 anti-Xa U.I./ml e dopo somministrazione di una dose di 40 mg (= 4000 U.I. anti-Xa) raggiunge 0,4 anti-Xa U.I.

Dopo la somministrazione sottocutanea di 40 mg, l'attività anti-IIa media massima viene raggiunta in circa 4 ore; per una dose di 20 mg, non è possibile misurarla con il metodo convenzionale (metodo amidolitico).

Dopo somministrazione ripetuta di 1 mg/kg due volte al giorno, il picco medio di attività anti-IIa plasmatica è di circa 0,13 U.I. anti-IIa/ml. Dopo somministrazione ripetuta di 1,5 mg/kg una volta al giorno, il picco medio di attività anti-IIa plasmatica è di circa 0,19 U.I. anti-IIa/ml.

Un bolo per via e.v. di 30 mg seguito immediatamente da 1 mg/kg per iniezione SC ogni 12 ore ha fornito il massimo livello di attività anti-Xa iniziale di 1,16 U.I./ml (n=16), e un'esposizione media corrispondente all'88% dei livelli allo stato stazionario. Lo stato stazionario è stato ottenuto il secondo giorno di trattamento.

Distribuzione

Il volume di distribuzione apparente dell'attività anti-Xa di enoxaparina è pari a circa il volume ematico. L'attività anti-Xa generata dall'enoxaparina è localizzata nello spazio vascolare.

Metabolismo/Eliminazione

L'enoxaparina ha una bassa clearance dell'attività anti-Xa. È di circa 0,7-1 l/h dopo la somministrazione per via sottocutanea. L'eliminazione appare monofasica, con un'emivita di circa 4 ore dopo una singola dose per via sottocutanea, che arriva a circa 7 ore dopo somministrazione ripetuta.

L'enoxaparina è metabolizzata principalmente nel fegato mediante desolfatazione e/o depolimerizzazione in frammenti di eparina di minor peso molecolare e con potenza biologica molto ridotta. La clearance renale dei frammenti attivi rappresenta circa il 10% della dose somministrata.

L'escrezione renale dei frammenti attivi e non attivi raggiunge circa il 40% della dose somministrata.

Cinetica di gruppi di pazienti speciali

Insufficienza renale: È stata osservata una correlazione lineare tra clearance plasmatica anti-Xa e clearance della creatinina allo stato stazionario. Ciò indica una riduzione della clearance di enoxaparina nei pazienti con funzione renale compromessa. Nei pazienti con grave insufficienza renale (clearance della creatinina <30 ml/min) l'AUC allo stato stazionario è aumentata in media del 65%, dopo somministrazione giornaliera ripetuta di 40 mg per via sottocutanea. (cfr. «Avvertenze e misure precauzionali» e «Istruzioni posologiche speciali, Insufficienza renale»).

Insufficienza epatica: Non sono disponibili dati.

Pazienti anziani: Non è necessario alcun aggiustamento della posologia (cfr. «Istruzioni posologiche speciali, Pazienti anziani» e «Avvertenze e misure precauzionali»).

Emodialisi: Il tasso di eliminazione rimane invariato nei pazienti in dialisi.

Interazioni farmacocinetiche

Non è stata osservata alcuna interazione farmacocinetica significativa in caso di somministrazione concomitante di enoxaparina con trombolitici.

Non sono disponibili dati preclinici significativi sull'uso di Inhixa/Inhixa Multi.

Incompatibilità

Iniezione sottocutanea: non mescolare con altri medicamenti.

Iniezione EV (bolo): solo per l'indicazione di STEMI: l'enoxaparina può essere somministrata in modo sicuro con soluzione salina allo 0,9% o glucosio al 5%, ma non deve essere mescolata o somministrata in combinazione con altri medicamenti.

Stabilità

Il medicamento non deve essere utilizzato oltre la data indicata con «EXP» sulla confezione.

Dopo l'apertura, Inhixa Multi in flaconcino multidose deve essere consumato entro un massimo di 28 giorni.

Indicazioni concernenti l'immagazzinamento

Non conservare a temperature superiori a 25 °C. Non congelare.

Tenere fuori dalla portata dei bambini.

67454, 67455 (Swissmedic).

Viatris Pharma GmbH, 6312 Steinhausen.

Agosto 2023.

[Version 103 I]