RHUMALGAN cpr pell 50 mg (nc 06/20)

Principi attivi

Diclofenacum natrium

Sostanze ausiliarie

Maydis amylum, Lactosum monohydricum (Lactosum 20 mg/compressa 25 mg resp. Lactosum 40 mg/compressa 50 mg), Cellulosum microcristallinum, Magnesii stearas, Povidonum K 25, Silica hydrophobica colloidalis, Copolymerum methacrylatis butylati basicum, Talcum, Macrogoluma 6000, Titanii dioxidum, Ferrum oxidum flavus, Ferrum oxidum rubrum, émulsion d'antimousse de silicone.

Contenuto di sodio per unità di dosaggio:

Compresse filmate gastroresistenti da 25 mg e 50 mg di Diclofenacum natricum

Forme infiammatorie e degenerative di reumatismi: poliartrite cronica, poliartrite cronica giovanile, spondilite anchilosante, artrosi compresa la spondiloartrosi.

Sindromi spinali dolorose.

Reumatismo extra-articolare.

Infiammazione e gonfiore dolorosi dopo traumi e interventi chirurgici (per esempio in odontoiatria, ortodonzia e ortopedia).

Condizioni dolorose e/o infiammatorie in ginecologia (ad es. dismenorrea primaria, annessite).

Attacchi acuti di gotta (compresse filmate gastroresistenti).

Come coadiuvante in infezioni infiammatorie acute e dolorose della gola, del naso o delle orecchie, ad es. faringotonsillite, otite (compresse filmate gastroresistenti).

In conformità con i principi generali della medicina, devono essere adottate misure terapeutiche adeguate per trattare le malattie di base. La febbre da sola non è un'indicazione.

Come raccomandazione generale, la dose deve essere regolata individualmente. Gli effetti indesiderati possono essere ridotti somministrando la dose minima efficace per il più breve tempo possibile per controllare i sintomi (vedere «Avvertenze e misure precauzionali»).

Posologia abituale

Adulti

La dose giornaliera iniziale per Rhumalgan compresse filmate gastroresistenti è solitamente di 100–150 mg. In casi lievi e per un trattamento a lungo termine, solitamente sono sufficienti 75–100 mg/die.

In generale, la dose giornaliera è suddivisa in 2–3 somministrazioni.

Per la dismenorrea primaria, la dose giornaliera, aggiustata individualmente, è generalmente di 50–150 mg; la dose iniziale deve essere dapprima di 50–100 mg e, se necessario, la dose può essere aumentata fino a un massimo di 150 mg/die nel corso di diversi cicli mestruali.

Le compresse filmate gastroresistenti devono essere presi con un liquido, preferibilmente prima dei pasti; non devono essere divisi o masticati.

Istruzioni posologiche speciali

Malattie cardiovascolari preesistenti o fattori di rischio cardiovascolare significativi

Il trattamento con Rhumalgan non è generalmente raccomandato nei pazienti con malattie cardiovascolari preesistenti o ipertensione non controllata. Se necessario, i pazienti con malattie cardiovascolari preesistenti, ipertensione non controllata o fattori di rischio significativi per le malattie cardiovascolari devono essere trattati con Rhumalgan solo dopo un'attenta valutazione e, in caso di somministrazione per più di 4 settimane, solo con dosi fino a 100 mg al giorno (vedere «Avvertenze e misure precauzionali»).

Pazienti con disturbi della funzionalità epatica

Rhumalgan è controindicato nei pazienti con insufficienza epatica (vedere «Controindicazioni»).

Poiché non sono stati condotti studi specifici in pazienti con funzionalità epatica compromessa, non è possibile formulare raccomandazioni specifiche per l'aggiustamento della dose. Si consiglia di prestare attenzione quando si somministra Rhumalgan in pazienti con disturbi della funzionalità epatica da lievi a moderati (vedere «Avvertenze e misure precauzionali»).

Pazienti con disturbi della funzionalità renale

Rhumalgan è controindicato nei pazienti con insufficienza renale (GFR <15 ml/min/1,73 m²) (vedere «Controindicazioni»).

Poiché non sono stati condotti studi specifici su pazienti con funzionalità renale compromessa, non è possibile formulare raccomandazioni specifiche per l'aggiustamento della dose. Si consiglia cautela nella somministrazione di Rhumalgan a pazienti con patologia funzionale renale (vedere «Avvertenze e misure precauzionali»).

Pazienti anziani

In linea di principio, nei pazienti più anziani non è necessario alcun aggiustamento della dose iniziale. Tuttavia, nei pazienti più anziani è richiesta cautela per ragioni mediche di base. Soprattutto in pazienti anziani fragili o con basso peso corporeo (vedere «Avvertenze e misure precauzionali»).

Bambini e adolescenti

Una soluzione bevibile di diclofenac è particolarmente adatto all'uso nei bambini, in quanto consente un dosaggio individuale adattato al peso corporeo del bambino in base all'intervallo di dosaggio indicato (1 goccia = 0,5 mg).

Le gocce di diclofenac soo disponibili sotto un altro nome di commercializzazione.

I bambini a partire da 1 anno di età e gli adolescenti devono assumere 0,5–2 mg per kg di peso corporeo al giorno, suddivisi in 2–3 somministrazioni, a seconda della gravità della malattia. Per il trattamento della poliartrite cronica giovanile, la dose giornaliera, suddivisa in più somministrazioni, può essere aumentata fino a un massimo di 3 mg per kg di peso corporeo.La dose massima giornaliera di 150 mg non deve essere superata.

Diclofenac non deve essere utilizzato nei bambini di età inferiore a 1 anno.

A causa del contenuto di principio attivo, non si consiglia l'uso di Rhumalgan Compresse filmate gastroresistenti da 50 mg nei bambini.

In questa popolazione di pazienti, può essere impiegato Rhumalgan Compresse filmate gastroresistenti da 25 mg.

Ipersensibilità al principio attivo o a una delle sostanze ausiliarie secondo la composizione.

Anamnesi di broncospasmo, angioedema, orticaria, rinite acuta, polipi nasali o sintomi simil-allergici in seguito all'assunzione di acido acetilsalicilico o altri farmaci antinfiammatori non steroidei.

Terzo trimestre di gravidanza (vedere «Gravidanza/allattamento»).

Ulcere gastriche e/o duodenali attive oppure emorragie o perforazioni gastrointestinali.

Malattie infiammatorie intestinali (come morbo di Crohn, colite ulcerosa).

Insufficienza epatica (classe C Child-Pugh) (cirrosi epatica e ascite).

Insufficienza renale (GFR <15 ml/m/1.73 m²).

Grave insufficienza cardiaca (classi III-IV NYHA).

Trattamento del dolore postoperatorio in seguito ad intervento di bypass coronarico (o in seguito all'impiego di una macchina cuore-polmone).

Avvertenza generale per l'uso di medicamenti anti-infiammatori sistemici non steroidei

Ulcerazioni, emorragie o perforazioni gastrointestinali possono verificarsi durante il trattamento con farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), COX-2 selettivi o meno, in qualsiasi momento e senza sintomi di avvertimento né indicazioni in anamnesi. Per ridurre questo rischio, somministrare la più bassa dose efficace per il periodo più breve possibile.

Per alcuni inibitori selettivi della COX-2, studi controllati con placebo hanno dimostrato un aumento del rischio di complicazioni trombotiche cardiovascolari e cerebrovascolari. Non è ancora noto se questo rischio sia direttamente correlato alla selettività per la COX-1/COX-2 dei singoli FANS. Poiché attualmente non sono disponibili dati di studi clinici comparabili con terapia a lungo termine al massimo dosaggio, non si può escludere un rischio altrettanto elevato. Fino a quando non saranno disponibili dati corrispondenti, in caso di cardiopatie coronariche clinicamente confermate, malattie cerebrovascolari, arteriopatie occlusive periferiche o in pazienti con fattori di rischio significativi (ad es. ipertensione, iperlipidemia, diabete mellito, fumo), il diclofenac deve essere utilizzato solo dopo un'attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio. Anche a causa di tale rischio, occorre somministrare la più bassa dose efficace per il periodo più breve possibile.

Gli effetti renali dei FANS includono la ritenzione di liquidi con edemi e/o ipertensione arteriosa. Pertanto, nei pazienti con funzionalità cardiaca compromessa e altre condizioni che predispongono alla ritenzione di liquidi, diclofenac deve essere usato con cautela. Occorre prestare cautela anche nei pazienti in trattamento concomitante con diuretici o ACE-inibitori e nei pazienti con rischio elevato di ipovolemia.

Le conseguenze sono generalmente più gravi nelle persone anziane. In caso di emorragie o ulcerazioni gastrointestinali nei pazienti in trattamento con diclofenac, il medicamento deve essere sospeso.

Reazioni cutanee

Reazioni cutanee gravi e talvolta fatali come la dermatite esfoliativa, la sindrome di Stevens-Johnson e la necrolisi epidermica tossica sono state segnalate molto raramente in associazione all'uso di FANS, compreso diclofenac (vedere «Effetti indesiderati»). Il rischio per i pazienti sembra essere più elevato all'inizio del trattamento, con una reazione che di solito inizia entro il primo mese di trattamento. Il trattamento con Rhumalgan deve essere sospeso ai primi segni di esantema della cute, lesioni a carico delle mucose o altri segni di ipersensibilità.

Come per altri FANS, il diclofenac può, in rari casi, provocare reazioni allergiche, comprese reazioni anafilattiche/anafilattoidi, anche senza previa esposizione al medicamento.

Mascheramento dei segni di infezione

A causa alle sue proprietà farmacodinamiche, diclofenac, come altri FANS, può mascherare i segni e i sintomi di un'infezione.

Misure precauzionali

Indicazioni generali

L'uso concomitante di diclofenac e FANS sistemici come gli inibitori selettivi della cicloossigenasi-2 deve essere evitato a causa del potenziale rischio di ulteriori effetti indesiderati (vedere «Interazioni»).

Nei pazienti più anziani è richiesta cautela per ragioni mediche di base. In particolare, nei pazienti anziani fragili o con un basso peso corporeo si raccomanda di utilizzare il dosaggio più basso efficace.

Rhumalgan Compresse filmate gastroresistenti contiene lattosio. I pazienti con rara intolleranza ereditaria al galattosio, grave carenza di lattasi o malassorbimento di glucosio-galattosio non devono assumere Rhumalgan Compresse filmate gastroresistenti.

Effetti respiratori (asma preesistente)

Nei pazienti con asma, rinite allergica stagionale, tumefazione della mucosa nasale (ossia polipi nasali), broncopneumopatia cronica ostruttiva o infezioni croniche delle vie respiratorie (soprattutto se associate a sintomi correlati alla rinite allergica), le reazioni ai FANS come esacerbazioni dell'asma (la cosiddetta intolleranza analgesica/asma analgesica), edema di Quincke od orticaria sono più comuni rispetto agli altri pazienti. Pertanto, è richiesta particolare cautela in questi pazienti (preparazione alle emergenze). Ciò vale anche per i pazienti allergici ad altre sostanze, ad esempio con esantema della cute, prurito o orticaria.

Effetto a livello gastrointestinale

Come per tutti i FANS, compreso il diclofenac, è indicata una stretta supervisione medica e particolare cautela deve essere esercitata quando si prescrive diclofenac a pazienti con sintomi che suggeriscono disturbi gastrointestinali (GI) o pazienti con evidenza di ulcerazione gastrica o intestinale, emorragie o perforazioni nell'anamnesi (vedere «Effetti indesiderati»). Il rischio di emorragia gastrointestinale è più elevato nei pazienti che assumono un dosaggio più elevato di FANS e anche nei pazienti con ulcera nell'anamnesi, soprattutto in presenza di ulteriori complicazioni quali emorragia o perforazione e nei pazienti anziani.

Per ridurre il rischio di tossicità gastrointestinale nei pazienti con anamnesi di ulcera, in particolare in caso di complicanze aggiuntive quali emorragia o perforazione e di pazienti anziani, il trattamento deve essere iniziato e mantenuto alla dose minima efficace.

In tali pazienti e nei pazienti che richiedono in concomitanza basse dosi di acido acetilsalicilico (ASA) o altri medicamenti che possono aumentare il rischio gastrointestinale, deve essere considerato il trattamento combinato con sostanze protettive (ad es. inibitori della pompa protonica o misoprostolo).

I pazienti con storia di tossicità gastrointestinale, in particolare i pazienti anziani, devono segnalare eventuali sintomi addominali insoliti (soprattutto emorragie gastrointestinali). Occorre prestare attenzione nei pazienti che ricevono medicamenti concomitanti che possono aumentare il rischio di ulcerazione o emorragia, come ad es. corticosteroidi sistemici, anticoagulanti, antitrombotici o inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (vedere «Interazioni»).

I FANS, incluso il diclofenac, possono essere associati a un aumento del rischio di perdita dall'anastomosi gastrointestinale. Si consiglia di prestare cautela quando si utilizza Rhumalgan in seguito a un intervento chirurgico gastrointestinale e si raccomanda uno stretto monitoraggio medico.

Effetto a livello epatico

È necessaria una stretta supervisione medica quando Rhumalgan viene somministrato a pazienti con funzionalità epatica compromessa, poiché le loro condizioni possono peggiorare (vedere «Effetti indesiderati»).

Come per tutti i FANS, incluso il diclofenac, i livelli di uno o più enzimi epatici possono aumentare durante il trattamento con Rhumalgan. Tale effetto è stato osservato molto frequentemente negli studi clinici con diclofenac (in circa il 15% dei pazienti), ma è raramente accompagnato da sintomi clinici. Nella maggior parte di questi casi, gli aumenti sono nei limiti. Frequentemente (2,5%) sono stati osservati aumenti moderati (≥3–8 volte il limite superiore del normale) mentre l'incidenza di aumenti significativi (≥8 volte il limite superiore del normale) è rimasta nell'intervallo di circa l'1%. Negli studi clinici sopra citati, nello 0,5% dei casi sono stati osservati danni al fegato clinicamente manifesti, oltre all'aumento degli enzimi epatici. L'aumento degli enzimi era generalmente reversibile dopo l'interruzione del preparato.

Come per altri FANS, anche durante la terapia a lungo termine con Rhumalgan devono essere controllati regolarmente i valori epatici.

Rhumalgan deve essere interrotto in presenza di valori anomali della funzionalità epatica o di un loro peggioramento, qualora i segni o i sintomi clinici suggeriscano lo sviluppo di una malattia epatica, o se si verificano altre manifestazioni (ad es. eosinofilia, eruzione cutanea).

Oltre all'aumento degli enzimi epatici, sono stati segnalati rari casi di gravi reazioni epatiche, tra cui ittero ed epatite fulminante, necrosi epatica e insufficienza epatica, che sono state fatali in singoli casi.

L'epatite può verificarsi senza sintomi prodromici. Nei pazienti con porfiria epatica, Rhumalgan deve essere usato con cautela poiché il medicamento può scatenare un attacco.

Effetti a livello renale

A causa dell'importante funzione delle prostaglandine nel mantenimento della circolazione renale, durante la terapia a lungo termine con FANS a dosi elevate, diclofenac incluso, si verificano frequentemente (1–10%) edema e ipertensione. Particolare cautela è richiesta nei pazienti con compromissione della funzione cardiaca o renale e ipertensione nell'anamnesi, nei pazienti anziani, nei pazienti trattati in concomitanza con diuretici o medicamenti che possono influenzare significativamente la funzionalità renale, e nei pazienti con una marcata carenza di liquidi nello spazio extracellulare per qualsiasi causa, ad es. prima o dopo un intervento chirurgico importante (vedere «Controindicazioni»). Come misura precauzionale, si raccomanda di monitorare la funzionalità renale quando si usa diclofenac in questi casi. In seguito alla sospensione della terapia, il paziente di solito ritorna allo stato di salute precedente al trattamento.

Effetti a livello cardiovascolare

Il trattamento con FANS, incluso diclofenac, può essere associato a un rischio lievemente aumentato di gravi eventi trombotici cardiovascolari (inclusi infarto miocardico e ictus), soprattutto a dosi elevate e in caso di trattamento a lungo termine.

Il trattamento con Rhumalgan non è generalmente raccomandato nei pazienti con malattie cardiovascolari preesistenti (insufficienza cardiaca, cardiopatia ischemica preesistente, arteriopatia periferica occlusiva) o ipertensione non controllata. Se necessario, i pazienti con malattie cardiovascolari preesistenti, ipertensione non controllata o fattori di rischio significativi per le malattie cardiovascolari (ad es. ipertensione, iperlipidemia, diabete mellito e fumo) devono essere trattati con Rhumalgan solo dopo un'attenta valutazione e solo a dosi fino a 100 mg/die se il trattamento viene continuato per oltre 4 settimane.

Poiché i rischi cardiovascolari del diclofenac possono aumentare con la dose e con la durata del trattamento, deve essere impiegata la più bassa dose giornaliera efficace per il periodo di tempo più breve possibile. La necessità del paziente di alleviare i sintomi e la sua risposta al trattamento devono essere periodicamente rivalutate, soprattutto se il trattamento viene continuato per più di 4 settimane.

I pazienti devono prestare attenzione a segni e sintomi di gravi eventi tromboembolici arteriosi (ad es. dolore toracico, dispnea, debolezza, difficoltà di parola) che possono verificarsi senza segni premonitori. I pazienti devono essere istruiti a richiedere immediatamente assistenza medica in caso di tale evento.

Effetti ematologici

Come per altri FANS, durante il trattamento a lungo termine con Rhumalgan, si raccomandano controlli dell'emocromo.

Come altri FANS, diclofenac può inibire temporaneamente l'aggregazione piastrinica. I pazienti affetti da coagulopatia devono essere attentamente monitorati.

Sodio

Questo medicamento contiene meno di 1 mmol di sodio (23 mg) per dose unitaria, cioè è praticamente «senza sodio».

Lattosio

Rhumalgan Compresse filmate gastroresistenti contiene lattosio. I pazienti con rara intolleranza ereditaria al galattosio, grave carenza di lattasi o malassorbimento di glucosio-galattosio non devono assumere questo medicamento

Le seguenti interazioni comprendono quelle osservate con Rhumalgan e/o con altre forme farmaceutiche di diclofenac.

Interazioni osservate da tenere in considerare

Induttori enzimatici

Induttori del CYP2C9

Si raccomanda cautela quando si usa diclofenac insieme agli induttori del CYP2C9 (ad es. rifampicina), poiché il diclofenac potrebbe portare ad una riduzione significativa delle concentrazioni plasmatiche e dell'esposizione a questi induttori.

Inibitori enzimatici

Inibitori del CYP2C9

Si raccomanda cautela quando si usa diclofenac insieme agli inibitori del CYP2C9 (ad es. voriconazolo), poiché il diclofenac potrebbe portare a un incremento significativo delle concentrazioni plasmatiche di picco e, in particolare, dell'esposizione complessiva a questi inibitori.

Effetti di Rhumalgan su altri medicamenti

Interazioni osservate da tenere in considerazione

Litio

Se somministrato insieme a preparazioni contenenti litio, il diclofenac ne può elevare la concentrazione plasmatica. Si raccomanda il monitoraggio dei livelli sierici di litio.

Digossina

Se somministrato insieme ad altre preparazioni contenenti digossina, il diclofenac ne può elevare la concentrazione plasmatica. Si raccomanda il monitoraggio dei livelli sierici di digossina.

Diuretici ed agenti antipertensivi

Come altri FANS, l'uso concomitante di diclofenac con diuretici o agenti antipertensivi (ad es. betabloccanti, inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE)) può causare una diminuzione del loro effetto antipertensivo. Pertanto, la terapia combinata deve essere assunta con cautela e i pazienti, soprattutto anziani, devono essere monitorati periodicamente per la pressione sanguigna. I pazienti devono essere adeguatamente idratati e monitorati per la funzionalità renale dopo l'inizio del trattamento combinato e, in seguito, monitorati regolarmente, soprattutto per i diuretici e gli ACE inibitori, in quanto vi è un aumento del rischio di nefrotossicità (vedere «Avvertenze e misure precauzionali»).

Ciclosporina e tacrolimus

Diclofenac, come altri FANS, può aumentare la nefrotossicità di ciclosporina e tacrolimus a causa dei propri effetti sulle prostaglandine renali. Pertanto, deve essere somministrato in dosi più basse rispetto ai pazienti non trattati con ciclosporina o tacrolimus.

Medicamenti noti per il loro effetto iperkaliemico

Il trattamento concomitante con diuretici risparmiatori di potassio, ciclosporina, tacrolimus o trimetoprim può essere associato a un aumento dei livelli sierici di potassio, che devono quindi essere controllati frequentemente (vedere «Avvertenze e misure precauzionali»).

Antibiotici chinolonici

Sono stati segnalati casi isolati di convulsioni, probabilmente dovute all'impiego concomitante dei chinoloni e FANS.

Interazioni prevedibili da prendere in considerazione

Altri FANS e corticosteroidi

La somministrazione concomitante di diclofenac con corticosteroidi o altri FANS sistemici può aumentare l'incidenza di effetti gastrointestinali indesiderati (vedere «Avvertenze e misure precauzionali»).

Agenti anticoagulanti e antitrombotici

Si raccomanda cautela in quanto la somministrazione concomitante potrebbe aumentare il rischio di sanguinamento (vedere «Avvertenze e misure precauzionali»).

Sebbene le indagini cliniche non sembrino indicare un'influenza di diclofenac sull'azione degli anticoagulanti, vi sono segnalazioni di un aumento del rischio di emorragia nei pazienti che assumono diclofenac in concomitanza con anticoagulanti. Si raccomanda pertanto un attento monitoraggio di tali pazienti.

Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI)

La somministrazione concomitante di FANS sistemici, incluso diclofenac, e SSRI può aumentare il rischio di emorragie gastrointestinali (vedere «Avvertenze e misure precauzionali»).

Antidiabetici

Gli studi clinici hanno dimostrato che diclofenac può essere assunto contemporaneamente ad antidiabetici orali senza modificare il loro effetto clinico. Tuttavia, in seguito alla somministrazione di diclofenac, sono stati riportati casi isolati di reazioni ipoglicemiche ed iperglicemiche, che hanno richiesto un aggiustamento della posologia degli antidiabetici. Per questo motivo, in caso di terapia concomitante, si raccomanda come misura precauzionale il monitoraggio dei livelli ematici di glucosio.

Sono stati segnalati anche casi isolati di acidosi metabolica quando diclofenac è stato somministrato insieme alla metformina, in particolare nei pazienti con compromissione renale preesistente.

Metotrexato

È richiesta cautela in caso di somministrazione di FANS, incluso diclofenac, meno di 24 ore prima o dopo un trattamento con metotrexato, poiché ciò può causare un aumento delle concentrazioni ematiche di metotrexato e, di conseguenza, della sua tossicità.

Fenitoina

In caso di somministrazione concomitante di fenitoina e diclofenac, si raccomanda di monitorare le concentrazioni plasmatiche della fenitoina a causa di un prevedibile incremento dell'esposizione a tale sostanza.

Gravidanza

L'inibizione della sintesi delle prostaglandine può avere un effetto negativo sulla gravidanza e/o sullo sviluppo embrio-fetale. I dati degli studi epidemiologici indicano un aumento del rischio di aborto spontaneo nonché di malformazioni cardiache e di gastroschisi a seguito dell'uso di un inibitore della sintesi delle prostaglandine nelle prime fasi della gravidanza. Si presume che il rischio aumenti con la dose e la durata della terapia.

Negli animali è stato dimostrato che la somministrazione di un inibitore della sintesi delle prostaglandine porta a un aumento della perdita pre- e post-impianto e della mortalità embrio-fetale. Inoltre, negli animali che hanno ricevuto un inibitore della sintesi delle prostaglandine durante la fase di organogenesi, è stata osservata un'incidenza maggiore di varie malformazioni, incluse malformazioni cardiovascolari (vedere «Dati preclinici»).

Primo/secondo trimestre

Durante il primo e il secondo trimestre di gravidanza, il diclofenac non deve essere somministrato se non in casi strettamente necessari. Se il diclofenac viene assunto da una donna che intende intraprendere una gravidanza o al primo o al secondo trimestre di gravidanza, la dose e la durata del trattamento devono essere mantenute al minimo possibile.

Terzo trimestre

Durante il terzo trimestre di gravidanza, il trattamento con diclofenac è controindicato. Tutti gli inibitori della sintesi di prostaglandine possono:

·esporre il feto a:

·tossicità cardiopolmonare (con chiusura prematura del dotto arterioso e ipertensione polmonare, vedere anche «Dati preclinici»);

·patologia funzionale renale, che può progredire in insufficienza nella funzione renale con oligo-idroamnios;

·esporre la madre e il neonato ai rischi seguenti:

·possibile prolungamento del tempo di sanguinamento ed effetto antiaggregante che può verificarsi anche a dosi molto basse;

·inibizione delle contrazioni uterine risultanti in ritardo o prolungamento del travaglio.

Allattamento

Come altri FANS, il diclofenac passa nel latte materno in piccole quantità. In via precauzionale, il diclofenac non deve essere quindi somministrato alle donne che allattano al seno. Se il trattamento è strettamente necessario, l'alimentazione del neonato deve avvenire tramite allattamento artificiale.

Fertilità

L'assunzione di diclofenac può influire sulla fertilità femminile e quindi non è raccomandata nelle donne che desiderano intraprendere una gravidanza. Le donne che hanno difficoltà di concepimento o che si sottopongono a esami diagnostici per infertilità devono prendere in considerazione la sospensione del diclofenac.

Sulla base dei dati corrispondenti a disposizione, negli animali non si può escludere la possibilità di una ridotta fertilità maschile (vedere «Dati preclinici»). La rilevanza di tali risultati per gli esseri umani non è chiara.

I pazienti che soffrono di disturbi della vista, stordimento, vertigine, sonnolenza o altri disturbi del sistema nervoso centrale durante l'uso di Rhumalgan devono astenersi dal condurre un veicolo o impiegare macchine.

I seguenti effetti indesiderati includono quelli riportati con Rhumalgan e/o altre forme farmaceutiche di diclofenac durante il trattamento a breve o a lungo termine.

Indicazioni sulla frequenza

«molto comune» (≥1/10), «comune» (<1/10, ≥1/100), «non comune» (<1/100, ≥1/1000), «raro» (<1/1000, ≥1/10'000), «molto raro» (<1/10'000).

Patologie del sistema emolinfopoietico

Molto raro: trombocitopenia, leucopenia, anemia (compresa l'anemia aplastica ed emolitica), agranulocitosi.

Disturbi del sistema immunitario

Raro: ipersensibilità, reazioni anafilattiche e anafilattoidi (compresa ipotensione e shock).

Molto raro: angioedema (compreso edema della faccia).

Disturbi psichiatrici

Molto raro: disorientamento, depressione, insonnia, incubi, irritabilità, disturbi psicotici.

Patologie del sistema nervoso

Comune: cefalea, stordimento.

Raro: sonnolenza.

Molto raro: parestesia, disturbo della memoria, convulsioni, ansia, tremito, meningite asettica, disgeusia, accidenti cerebrovascolari.

Patologie dell'occhio

Molto raro: disturbi della vista, debolezza visiva, diplopia.

Patologie dell'orecchio e del labirinto

Comune: vertigine.

Molto raro: tinnito, diminuzione dell'udito.

Patologie cardiache

Non comune*: infarto miocardico, insufficienza cardiaca, palpitazioni, dolore toracico.

Frequenza non nota: sindrome di Kounis.

Patologie vascolari

Comune: ipertensione.

Molto raro: vasculite.

Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche

Raro: asma (compresa dispnea).

Molto raro: polmonite.

Patologie gastrointestinali

Comune: nausea, vomito, diarrea, dispepsia, dolore addominale, distensione, appetito ridotto.

Raro: gastrite, emorragia gastrointestinale, ematemesi, diarrea emorragica, melena, ulcera gastrointestinale (con o senza emorragia, stenosi o perforazione gastrointestinale che può portare a peritonite).

Molto raro: colite (comprese colite emorragica, colite ischemica ed esacerbazione di colite ulcerativa o morbo di Crohn), stipsi, stomatite, glossite, disturbi esofagei, malattia diaframmatica intestinale, pancreatite.

Patologie epatobiliari

Comune: transaminasi aumentate.

Raro: epatite, itterizia, disturbi della funzionalità epatica.

Molto raro: epatite fulminante, necrosi epatica, insufficienza epatica.

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo

Comune: esantema della cute.

Raro: orticaria.

Molto raro: dermatite bollosa, eczema, eritema, eritema multiforme, sindrome di Stevens-Johnson, sindrome di Lyell (necrolisi epidermica tossica), dermatite esfoliativa, alopecia, reazione di fotosensibilità, porpora, porpora di Henoch-Schonlein, prurito.

Patologie renali e urinarie

Comune: ritenzione idrica, edema.

Molto raro: lesione renale acuta (insufficienza nella funzione renale acuta), ematuria, proteinuria, nefrite tubulointerstiziale, sindrome nefrotica, necrosi papillare renale.

Patologie generali e condizioni relative alla sede di somministrazione

Raro: edema.

* La frequenza riflette i dati del trattamento a lungo termine con una dose elevata (150 mg/die).

Le meta-analisi di studi clinici controllati e i dati farmaco-epidemiologici indicano che l'impiego di diclofenac, specialmente a dosi elevate (150 mg al giorno) e in caso di trattamento a lungo termine, può essere associato ad un aumento del rischio di eventi tromboembolici arteriosi (ad es. infarto miocardico o ictus) (vedere «Avvertenze e misure precauzionali»).

Descrizione di alcuni effetti collaterali

Effetti sulla vista

Disturbi della vista come compromissione della vista, visione annebbiata e visione doppia sembrano essere un effetto tipico della classe dei FANS e di solito sono reversibili dopo l'interruzione della terapia. Un probabile meccanismo per i disturbi della vista è l'inibizione della sintesi delle prostaglandine ed altre sostanze simili, che possono alterare la regolazione della pressione sanguigna della retina e portare a potenziali alterazioni della vista. Se tali sintomi insorgono durante il trattamento con diclofenac, occorre prendere in considerazione il ricorso a un esame oftalmico per escludere altre cause.

La notifica di effetti collaterali sospetti dopo l'omologazione del medicamento è molto importante. Consente una sorveglianza continua del rapporto rischio-benefico del medicamento. Chi esercita una professione sanitaria è invitato a segnalare qualsiasi nuovo o grave effetto collaterale sospetto attraverso il portale online ElViS (Electronic Vigilance System). Maggiori informazioni sul sito www.swissmedic.ch.

Segni e sintomi

Non esiste un aspetto tipico in seguito a un sovradosaggio da diclofenac. Il sovradosaggio può causare sintomi come vomito, emorragia gastrointestinale, diarrea, stordimento, tinnito o convulsioni. In caso di avvelenamento grave, si possono verificare insufficienza nella funzione renale acuta e danni epatici.

Trattamento

Il trattamento dell'avvelenamento acuto da FANS, incluso diclofenac, consiste essenzialmente in misure terapeutiche di supporto e in un trattamento sintomatico. Le misure terapeutiche di supporto e il trattamento sintomatico devono essere intrapresi in caso di complicanze quali ipotensione, insufficienza nella funzione renale, convulsioni, disturbi gastrointestinali e depressione respiratoria.

Misure specifiche come la diuresi forzata, la dialisi o l'emoperfusione probabilmente non sono utili per l'eliminazione dei FANS, incluso diclofenac, a causa del loro elevato legame con le proteine e dell'ampio metabolismo.

Il carbone attivo può essere preso in considerazione dopo aver assunto dosi eccessive potenzialmente tossiche, mentre la decontaminazione gastrica (ad es. vomito, lavanda gastrica) può essere considerata in seguito all'assunzione di una dose eccessiva potenzialmente letale.

Codice ATC

M01AB05

Meccanismo d'azione

Rhumalgan contiene il sale sodico di diclofenac, un principio attivo non steroideo con spiccate proprietà antireumatiche, antinfiammatorie, analgesiche e antipiretiche.

L'inibizione della biosintesi delle prostaglandine, dimostrata sperimentalmente, è considerata come essenziale per il meccanismo d'azione. Le prostaglandine sono essenziali per lo sviluppo di infiammazione, dolore e febbre. A concentrazioni corrispondenti ai valori raggiunti nell'uomo, il diclofenac non causa la soppressione in vitro della biosintesi dei proteoglicani nella cartilagine.

Farmacodinamica

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Efficacia clinica

Le proprietà antinfiammatorie e antidolorifiche nel trattamento delle malattie reumatiche si traducono in un significativo miglioramento di disturbi quale dolore a riposo, dolore durante il movimento, rigidità mattutina, gonfiore delle articolazioni e in un aumento della capacità funzionale. Nell'infiammazione post-traumatica e post-operatoria, Rhumalgan causa una riduzione rapida del dolore spontaneo e da movimento e riduce il gonfiore infiammatorio e l'edema della ferita.

Negli studi clinici, l'effetto analgesico pronunciato è stato dimostrato anche in condizioni di dolore moderato e grave di natura non reumatica. Il principio attivo può alleviare il dolore e ridurre, inoltre, l'entità del sanguinamento nella dismenorrea primaria.

Assorbimento

Diclofenac viene completamente assorbito dopo il passaggio delle compresse filmate gastroresistenti attraverso lo stomaco. Sebbene l'assorbimento sia rapido, il suo inizio può essere ritardato a causa del rivestimento gastroresistente delle compresse. Concentrazioni plasmatiche medie di picco di 1,5 µg/ml vengono raggiunte in media due ore dopo la somministrazione di 50 mg. Quando si assume un confetto con o dopo un pasto, il passaggio attraverso lo stomaco è più lento rispetto a quando il confetto viene assunto prima di un pasto. Tuttavia, la quantità di diclofenac assorbita rimane la stessa.

Distribuzione

Diclofenac si lega per il 99,7% alle proteine sieriche, principalmente all'albumina (99,4%).

Il volume apparente di distribuzione può essere calcolato ed è quindi 0,12–0,17 l/kg.

Diclofenac passa nel liquido sinoviale. In esso, le concentrazioni massime vengono misurate 2–4 ore dopo aver raggiunto i valori plasmatici massimi. L'emivita di eliminazione apparente dal liquido sinoviale è pari a 3–6 ore. Appena due ore dopo il raggiungimento della massima concentrazione plasmatica, la concentrazione del principio attivo nel liquido sinoviale è più elevata rispetto a quella nel plasma e rimane più alta fino a 12 ore.

Diclofenac è stato rilevato in basse concentrazioni nel latte di una madre in allattamento (100 ng/ml). La quantità stimata ingerita da un neonato allattato con latte materno corrisponde a una dose di 0.03 mg/kg/die.

Metabolismo

La biotrasformazione del diclofenac avviene in parte attraverso la glucuronidazione della molecola intatta, ma principalmente attraverso l'idrossilazione singola e multipla e la metossilazione. Ciò crea diversi metaboliti fenolici (3'-idrossi-, 4'-idrossi-, 5-idrossi-, 4',5-diidrossi- e 3'-idrossi-4'-metossi-diclofenac), che vengono poi in gran parte coniugati con acido glucuronico. Due di questi metaboliti fenolici sono farmacologicamente efficaci, sebbene in misura significativamente inferiore al diclofenac.

Eliminazione

L'eliminazione di diclofenac dal plasma si verifica con una clearance sistemica di 263 ± 56 ml/min (media ± DS). L'emivita terminale è di 1–2 ore. Quattro dei metaboliti, inclusi i due metaboliti attivi, presentano inoltre un'emivita breve pari a 1–3 ore. Il metabolita praticamente inattivo 3'-idrossi-4'-metossi-diclofenac ha un'emivita significativamente più lunga.

Circa il 60% della dose applicata viene escreta per via renale sotto forma di metaboliti, meno dell'1% come sostanza immodificata. Il resto della dose viene eliminato sotto forma dii metaboliti con la bile nelle feci.

Linearità/non linearità

Esiste una relazione lineare tra la quantità assorbita e la quantità somministrata.

Cinetica di gruppi di pazienti speciali

Non sono state osservate differenze rilevanti nell'assorbimento, nel metabolismo e nell'escrezione dovute all'età dei pazienti.

Disturbi della funzionalità epatica

In caso di compromissione della funzionalità epatica (epatite cronica, cirrosi epatica compensata), la cinetica e il metabolismo del diclofenac sono equivalenti a quelli dei pazienti con fegato sano.

Disturbi della funzionalità renale

Nei pazienti con compromissione della funzionalità renale, nessun accumulo di principio attivo immodificato può essere derivato dalla cinetica di una singola dose per lo schema posologico abituale. In presenza di una clearance della creatinina inferiore a 10 ml/min, il livello plasmatico teorico dei metaboliti allo stato stazionario è circa quattro volte superiore rispetto a quello nei soggetti sani. Tuttavia, i metaboliti vengono infine escreti nella bile.

I dati preclinici derivanti da studi farmacologici di sicurezza, tossicità acuta e tossicità dopo dosi multiple, nonché sulla genotossicità, mutagenicità e cancerogenicità di diclofenac, non hanno indicato alcun rischio particolare per l'uomo alle dosi terapeutiche previste.

L'aumentata incidenza di linfoma (timo) nei topi e la maggiore incidenza di fibroma sottocutaneo, fibroadenoma (ghiandola mammaria) o adenoma a cellule C (tiroide) nei ratti erano tutte entro il range di controllo storico di laboratorio per il ceppo animale utilizzato e sono state classificate come casuali.

In tutti gli studi di tossicità condotti sui ratti, sono stati rilevati casi di ipertrofia dei linfonodi mesenterici o linfoadenite con iperplasia reattiva. Tali alterazioni sono state accompagnate da neutrofilia, la quale poteva essere inoltre osservata negli studi condotti sulle scimmie. Si ritiene che queste siano reazioni secondarie alle ulcere osservate nel tratto gastrointestinale. In uno studio della durata di 2 anni è stato osservato un aumento dose-dipendente delle occlusioni vascolari trombotiche cardiache nei ratti trattati con diclofenac.

Tossicità per la riproduzione

Ulteriori studi hanno indicato che la ripetuta somministrazione orale di diclofenac nei ratti (>1 mg/kg di peso corporeo) influenza la fertilità (riduzione dei livelli di testosterone e riduzione del peso dell'epididimo e dei testicoli in associazione ad alterazioni istopatologiche). Effetti simili sono stati osservati anche nella generazione F1 successivamente a dosi ≥1.25 mg/kg in uno studio a 2 generazioni. Nei cani, la somministrazione sottocutanea giornaliera di 2 mg/kg di diclofenac sodico ha causato un aumento del numero di spermatidi. Ulteriori studi descrivono una percentuale ridotta di femmine di ratto accoppiate in seguito alla somministrazione ripetuta di ≥0,5 mg/kg di diclofenac. Pertanto, non si può escludere un impatto sia sulla fertilità maschile che su quella femminile.

Diclofenac attraversa la barriera placentare nei roditori. La somministrazione di FANS (incluso diclofenac) ha inibito l'ovulazione nei conigli e l'impianto e la placentazione nei ratti e ha causato la chiusura prematura del dotto arterioso nei ratti in gravidanza. Nei ratti, dosi di diclofenac tossiche per la madre sono state associate a distocia, gestazione prolungata, ridotta sopravvivenza fetale e ritardo della crescita intrauterina. Gli effetti minori del diclofenac sui parametri della riproduzione e sul parto, nonché sulla chiusura del dotto arterioso nell'utero sono effetti farmacologici di questa classe di inibitori della sintesi delle prostaglandine (vedere «Controindicazioni» e «Gravidanza, allattamento»).

In uno studio condotto sui topi, è stata osservata teratogenicità (palatoschisi) alla dose tossica per la madre di 4 mg/kg. Nei ratti e nei conigli, il trattamento con dosi fino a livelli tossici per la madre non ha prodotto effetti teratogeni. L'ossificazione ritardata e la riduzione del peso fetale in uno studio sui conigli sono state le uniche alterazioni osservate in questa serie di studi.

A dosi tossiche per la morte, lo sviluppo perinatale e postnatale della prole era compromesso (fertilità, vedere sezione precedente, peso alla nascita e ritardo nella crescita postnatale).

Stabilità

Il medicamento non deve essere utilizzato oltre la data indicata con «EXP» sulla confezione.

Indicazioni particolari concernenti l'immagazzinamento

Le compresse filmate gastroresistenti di Rhumalgan devono essere conservate a temperatura ambiente (15°C-25°C), al riparao dalla luce, dall'umidità e fuori dalla portata dei bambini.

47696 (Swissmedic)

Lagap SA, Vezia.

Dicembre 2019