LINA GYNIAL anneau vag (#) (hc 03/26)

Principi attivi

Etonogestrel, etinilestradiolo.

Sostanze ausiliarie

Copolimero di etilene vinilacetato, magnesio stearato

Anello in plastica flessibile, trasparente, incolore o quasi incolore, per uso vaginale, con diametro esterno di 54 mm e diametro della sezione trasversale di 4 mm. Lina Gynial contiene 11,7 mg di etonogestrel e 2,7 mg di etinilestradiolo.

L'anello rilascia in media 0,120 mg di etonogestrel e 0,015 mg di etinilestradiolo ogni 24 ore, per un periodo di 3 settimane.

Contraccezione ormonale per uso vaginale.

La decisione di prescrivere Lina Gynial deve tenere conto dei fattori di rischio attuali individuali della singola donna, in particolare per quanto riguarda le tromboembolie venose (TEV), e del confronto tra il rischio di TEV associato all'uso di Lina Gynial e quello di altri contraccettivi ormonali di tipo combinato (COC) (cfr. «Controindicazioni» e «Avvertenze e misure precauzionali»).

I COC come Lina Gynial devono essere prescritti unicamente da un medico con la necessaria esperienza, in grado di fornire alla paziente informazioni esaustive in merito ai vantaggi e agli svantaggi di tutti i metodi contraccettivi disponibili, nonché di sottoporla, oltre ad una visita medica generale, anche ad una visita ginecologica.

La prescrizione di un COC deve sempre avvenire sostanzialmente nel rispetto delle attuali direttive della Società Svizzera di Ginecologia e Ostetricia.

Uso di Lina Gynial

Lina Gynial può essere inserito nella vagina direttamente dalla donna. Il medico deve consigliare la donna sulle modalità di inserimento e rimozione dell'anello. Per l'inserimento, la donna deve scegliere la posizione che ritiene più comoda, p.es. in piedi con una gamba sollevata, oppure in posizione accovacciata o coricata. Lina Gynial deve essere compresso ed inserito nella vagina fino a trovare una posizione confortevole. L'esatta posizione di Lina Gynial nella vagina non influenza l'efficacia contraccettiva dell'anello (cfr. Figure 1–4).

Una volta inserito, Lina Gynial rimane nella vagina per le successive tre settimane. La donna può controllare in qualsiasi momento l'effettiva presenza di Lina Gynial nella vagina. Si raccomanda di controllare regolarmente la presenza dell'anello nella vagina, p.es. dopo avere svolto un'attività sportiva o avere praticato nuoto ed eventualmente prima e dopo il rapporto sessuale.

Nel caso in cui Lina Gynial venga accidentalmente espulso (p.es. durante la rimozione di un tampone assorbente), vedere le istruzioni fornite in «Anello vaginale temporaneamente espulso dalla vagina (espulsione dell'anello)».

Lina Gynial deve essere rimosso dopo tre settimane d'uso, lo stesso giorno della settimana in cui era stato inserito. Dopo una pausa di 1 settimana può essere inserito un nuovo anello (p.es. se Lina Gynial viene inserito il mercoledì alle 22.00, l'anello deve essere rimosso di nuovo il mercoledì della terza settimana successiva, all'incirca alle ore 22.00. Il mercoledì seguente deve essere inserito un nuovo anello).

Per rimuovere Lina Gynial dalla vagina, agganciare il dito indice sotto il bordo anteriore dell'anello oppure afferrare il bordo fra indice e medio e tirare l'anello verso l'esterno (v. Figura 5). L'anello usato deve essere riposto nella bustina richiudibile e smaltito (non gettarlo nella toilette). Tenere fuori dalla portata dei bambini e degli animali domestici.

Durante la pausa d'uso dell'anello, normalmente si verifica un'emorragia da sospensione che di solito inizia 2–3 giorni dopo la rimozione di Lina Gynial e può proseguire anche dopo l'inserimento del nuovo anello.

Inizio dell'uso di Lina Gynial

Donne che non hanno utilizzato nessun contraccettivo ormonale nell'ultimo ciclo mestruale

Lina Gynial deve essere inserito il 1° giorno del ciclo naturale (ossia il primo giorno delle mestruazioni). Lina Gynial può anche essere inserito nei giorni 2–5 del ciclo, ma nei primi sette giorni di utilizzo di Lina Gynial, si raccomanda di adottare un ulteriore metodo contraccettivo di barriera (p.es. il preservativo maschile).

Passaggio da un contraccettivo ormonale di tipo combinato (COC)

La donna deve inserire Lina Gynial al più tardi il giorno successivo alla consueta pausa di trattamento o all'assunzione della compressa di placebo, oppure all'intervallo di sospensione del cerotto del precedente COC.

Passaggio da un metodo a base di solo progestinico (minipillola, impianto, iniezione) o da un sistema intrauterino a rilascio di progestinico (IUS)

Il passaggio dalla minipillola a Lina Gynial può avvenire in un giorno qualsiasi (non è necessaria nessuna pausa), quello da un impianto o da un sistema intrauterino (IUS) deve avvenire il giorno della rimozione, mentre il passaggio da un preparato iniettabile va effettuato il giorno previsto per l'iniezione successiva. In tutti questi casi, nei primi sette giorni si deve adottare un metodo contraccettivo di barriera aggiuntivo.

Dopo un aborto nel primo trimestre

La donna può iniziare a utilizzare l'anello immediatamente. Non è necessario adottare ulteriori metodi contraccettivi. Nel caso in cui non desideri iniziare subito, l'utilizzatrice deve seguire le istruzioni riportate in «Donne che non hanno utilizzato nessun contraccettivo ormonale nell'ultimo ciclo mestruale».

Nel frattempo è consigliabile l'uso di un metodo contraccettivo di barriera.

Dopo un parto o dopo un aborto nel secondo trimestre

La decisione in merito a quando (ri)iniziare l'uso di un COC come Lina Gynial dopo un parto o dopo un aborto avvenuto nel 2° trimestre deve tenere conto dell'aumentato rischio di eventi tromboembolici venosi nel periodo successivo al parto (fino a 12 settimane; cfr. «Avvertenze e misure precauzionali»). In ogni caso, si deve iniziare ad utilizzare Lina Gynial non prima del periodo compreso fra 21 e 28 giorni dopo il parto o l'aborto avvenuto nel 2° trimestre. Qualora si inizi più tardi, si raccomanda di adottare un metodo contraccettivo non ormonale aggiuntivo nei primi 7 giorni.

Se i rapporti sessuali hanno già avuto luogo, prima di iniziare ad utilizzare Lina Gynial è necessario escludere una gravidanza oppure attendere la prima mestruazione naturale.

Per le madri che allattano (cfr. «Gravidanza/allattamento»).

Deviazioni dalla modalità d'uso raccomandata

L'efficacia contraccettiva ed il controllo del ciclo possono essere compromessi se la donna non rispetta la modalità d'uso raccomandata.

In caso di deviazione, per evitare la perdita di efficacia contraccettiva possono essere forniti i seguenti consigli:

Prolungamento dell'intervallo di sospensione di Lina Gynial

La donna deve inserire un nuovo anello non appena si accorge della dimenticanza. Durante i successivi 7 giorni deve inoltre adottare un metodo contraccettivo di barriera aggiuntivo. Se nel periodo senza anello si sono avuti rapporti sessuali, deve essere considerata l'eventualità di una gravidanza. Quanto più è lungo il tempo trascorso senza anello, tanto più è elevato il rischio di una gravidanza.

Dimenticata rimozione di Lina Gynial dopo la terza settimana

Benché ciò non corrisponda alla posologia abituale raccomandata, l’effetto contraccettivo è ancora sufficiente se Lina Gynial rimane in vagina per un massimo di 4 settimane. La donna deve osservare l’intervallo di sospensione dell’anello di una settimana e poi inserire un nuovo anello. Se Lina Gynial non viene rimosso per più di 4 settimane, l’effetto contraccettivo può essere compromesso. Pertanto, prima di inserire un nuovo anello, è necessario escludere una gravidanza.

Anello vaginale temporaneamente espulso dalla vagina (espulsione dell'anello)

Lina Gynial deve rimanere ininterrottamente nella vagina per 3 settimane. In caso di espulsione accidentale, l'anello può essere lavato con acqua fredda o tiepida (non lavare con acqua calda!) e deve essere reinserito immediatamente.

Nello specifico, procedere come segue:

• Anello non in vagina per meno di 3 ore:
  Se l'anello è rimasto fuori dalla vagina per un periodo inferiore a 3 ore, l'efficacia contraccettiva non è ridotta. L'utilizzatrice deve reinserire l'anello il prima possibile (ma al più tardi entro 3 ore dall'espulsione).
• Anello non in vagina per più di 3 ore o per un periodo di tempo non noto:
  La linea d'azione dipende dal momento del ciclo in cui l'anello è stato espulso dalla vagina:
  • Durante la 1° o la 2° settimana di utilizzo:
    Se Lina Gynial è rimasto fuori dalla vagina per un periodo superiore a 3 ore, l'efficacia contraccettiva può essere ridotta. La donna deve inserire l'anello non appena se ne accorge. Deve inoltre essere adottato un metodo contraccettivo di barriera finché Lina Gynial non sia utilizzato continuativamente per 7 giorni.
    Quanto più a lungo Lina Gynial è rimasto fuori dalla vagina e quanto più vicino è l'intervallo previsto di sospensione dell'anello, tanto più elevato è il rischio di una gravidanza.
  • Durante la 3° settimana di utilizzo:
    Se l'anello è rimasto fuori dalla vagina per più di 3 ore durante la terza settimana di utilizzo, l'efficacia contraccettiva può essere diminuita. La donna deve gettare l'anello e scegliere una delle seguenti due possibilità:

1. Inserire immediatamente un nuovo anello.
   L'inserimento di un nuovo anello darà inizio al successivo periodo di tre settimane. È prevedibile che si non verifichi nessuna emorragia da sospensione. Possono però comparire piccole perdite di sangue (spotting) o sanguinamenti intermestruali.
2. Attendere l'emorragia da sospensione ed inserire il nuovo anello non oltre i 7 giorni successivi (7 x 24 ore) dalla rimozione o dall'espulsione.
   Questa opzione va scelta soltanto se l'anello era stato utilizzato in modo continuativo nei 7 giorni precedenti l'espulsione o la rimozione.

In particolare, se l'anello è rimasto fuori dalla vagina per un periodo di tempo non noto, deve essere considerata l'eventualità di una gravidanza e occorre eseguire un test di gravidanza prima dell'inserimento di un nuovo anello.

Rottura dell'anello

In rari casi è stata segnalata la rottura dell'anello vaginale durante l'uso, condizione che può provocare lesioni vaginali. Si raccomanda di rimuovere l'anello rotto il prima possibile e di inserirne uno nuovo.

Durante i successivi sette giorni è opportuno adottare un metodo contraccettivo di barriera aggiuntivo (p.es. il preservativo maschile). Occorre considerare l'eventualità di una gravidanza e consultare il medico.

Se l'utilizzatrice non ha rispettato la modalità d'uso raccomandata e, in seguito, non si è verificata alcuna emorragia da sospensione nel successivo intervallo libero da anello, prima di inserire un nuovo Lina Gynial deve essere esclusa l'eventualità di una gravidanza.

Spostamento delle mestruazioni

Posticipo delle mestruazioni (prolungamento del ciclo)

Se, in casi eccezionali, occorre ritardare il ciclo mestruale, la donna deve inserire immediatamente un nuovo anello senza rispettare il solito intervallo libero da anello. L'anello successivo può essere utilizzato per un periodo massimo di ulteriori 3 settimane. L'uso di Lina Gynial viene poi ripreso come d'abitudine dopo il solito intervallo libero da anello di una settimana.

Durante l'uso prolungato dell'anello possono comparire piccole perdite di sangue (spotting) o sanguinamenti intermestruali.

Anticipo delle mestruazioni

Per spostare il ciclo mestruale ad un giorno della settimana diverso da quello abituale, è possibile abbreviare a piacere l'intervallo libero da anello. Quanto più breve è l'intervallo libero da anello, tanto maggiore è il rischio che non si verifichi nessuna emorragia da sospensione e che compaiano piccole perdite di sangue o sanguinamenti intermestruali durante l'uso dell'anello successivo.

Irregolarità mestruali

Durante l'uso di Lina Gynial possono verificarsi sanguinamenti irregolari (spotting o sanguinamenti intermestruali), soprattutto nei primi mesi dell’uso. Se le irregolarità mestruali persistono o si manifestano dopo cicli precedentemente regolari con uso corretto dell'anello, si devono considerare possibili cause non ormonali. Per escludere tumori maligni o una gravidanza, deve essere eseguito un adeguato accertamento, che può comprendere un raschiamento.

In alcune donne può non presentarsi emorragia da sospensione durante la pausa di utilizzo dell'anello. Se Lina Gynial è stato utilizzato correttamente, è improbabile che si sia instaurata una gravidanza. Tuttavia, se Lina Gynial non è stato usato correttamente precedentemente alla prima mancata emorragia da sospensione o se le emorragie da sospensione mancanti sono due, si deve escludere una gravidanza prima dell'ulteriore utilizzo.

Istruzioni posologiche speciali

Pazienti con disturbi della funzionalità epatica

Lina Gynial non deve essere utilizzato nelle donne con insufficienza epatica.

Pazienti con disturbi della funzionalità renale

Lina Gynial non è stato studiato nelle donne con insufficienza renale e pertanto non è possibile fornire raccomandazioni posologiche.

Pazienti anziane

Non vi sono indicazioni per Lina Gynial dopo la menopausa.

Bambini e adolescenti

L'efficacia e la sicurezza di Lina Gynial sono state studiate in donne di età compresa tra 18 e 40 anni. La posologia raccomandata per le adolescenti, se indicato, è la stessa delle donne adulte.

• Presenza o rischio di tromboembolia venosa (TEV)
  • tromboembolia venosa – TEV in atto (anche in caso di terapia con anticoagulanti) o in anamnesi (p.es. trombosi venosa profonda o embolia polmonare);
  • presenza di importanti fattori di rischio per eventi tromboembolici venosi quali
    • predisposizione ereditaria o acquisita ad eventi tromboembolici venosi, come p.es. resistenza alla proteina C attivata (inclusa la mutazione del fattore V di Leiden), carenza di antitrombina III, carenza di proteina C o carenza di proteina S;
  • presenza concomitante di più fattori di rischio per eventi tromboembolici venosi, come descritto nella rubrica «Avvertenze e misure precauzionali»;
• Presenza o rischio di tromboembolia arteriosa (TEA)
  • eventi tromboembolici arteriosi in atto o pregressi e relative condizioni prodromiche (p.es. angina pectoris, infarto miocardico, attacco ischemico transitorio (AIT), accidente cerebrovascolare);
  • presenza di importanti fattori di rischio per eventi tromboembolici arteriosi quali
    • diabete mellito con complicanze vascolari;
    • ipertensione arteriosa grave;
    • dislipoproteinemia grave;
    • emicrania con sintomi neurologici focali (anche in anamnesi);
    • predisposizione ereditaria o acquisita a tromboembolia arteriosa, come p.es. iperomocisteinemia o anticorpi antifosfolipidi (anticorpi anticardiolipina, lupus anticoagulante);
• presenza concomitante di più fattori di rischio per eventi tromboembolici arteriosi, come descritto nella rubrica «Avvertenze e misure precauzionali»;
• grave patologia epatica in atto o pregressa fino a quando sono presenti parametri di funzionalità epatica anomali;
• uso concomitante con una delle combinazioni dei principi attivi ombitasvir/paritaprevir/ritonavir con o senza dasabuvir, glecaprevir/pibrentasvir e sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir (medicamenti per il trattamento dell'epatite C) (cfr. «Avvertenze e misure precauzionali» e «Interazioni»);
• tumori epatici benigni o maligni in atto o pregressi;
• neoplasie maligne o pre-maligne accertate o sospette a carico degli organi genitali o della mammella, se dipendenti dagli ormoni sessuali;
• sanguinamenti vaginali di natura non accertata;
• pancreatite in atto o pregressa associata a grave ipertrigliceridemia;
• gravidanza in atto o presunta;
• ipersensibilità ai principi attivi o una delle sostanze ausiliarie di Lina Gynial.

L'uso di un COC aumenta il rischio di tromboembolia venosa (TEV) e tromboembolia arteriosa (TEA) rispetto al non uso.

Le avvertenze e le misure precauzionali descritte di seguito devono essere prese in considerazione prima di ogni prescrizione (cfr. «Rischio di tromboembolia venosa [TEV]» e «Rischio di tromboembolia arteriosa [TEA]»).

È importante richiamare l'attenzione della paziente sulle informazioni riguardanti gli eventi tromboembolici venosi e arteriosi, in particolare sui possibili sintomi di TEV e TEA, e sui fattori di rischio vascolari noti, nonché sulle misure da adottare in caso di sospetta trombosi (cfr. «Sintomi di TEV [trombosi venosa profonda ed embolia polmonare]» e «Sintomi di TEA»).

I vantaggi derivanti dall'uso di un COC come Lina Gynial devono essere valutati rispetto alle malattie/ai rischi elencati di seguito – tenendo conto della gravità di ciascun singolo fattore o della concomitanza di più fattori – e discussi con ogni paziente prima di decidere di utilizzare Lina Gynial (cfr. anche «Controindicazioni»). Alla paziente deve essere inoltre consigliato di leggere attentamente il foglietto illustrativo e di seguire i consigli ivi contenuti.

Prima di iniziare o riprendere l'uso di un COC come Lina Gynial è necessario raccogliere un'accurata anamnesi personale e familiare ed effettuare un esame generale e ginecologico approfondito, tenendo conto delle controindicazioni e delle avvertenze e misure precauzionali, al fine di identificare eventuali malattie che richiedono un trattamento e i rispettivi fattori di rischio, e di escludere un'eventuale gravidanza. Questi esami comprendono generalmente la misurazione della pressione arteriosa, l'esame della mammella, dell'addome e degli organi pelvici (incl. citologia cervicale) e le opportune analisi di laboratorio.

Tali esami devono essere ripetuti a intervalli regolari durante il periodo di utilizzo del COC. Tuttavia, la frequenza e il tipo degli esami devono essere determinati caso per caso in base alla singola utilizzatrice e fare riferimento alle direttive della Società Svizzera di Ginecologia e Ostetricia (SSGO). Le controindicazioni (p.es. attacco ischemico transitorio) e i fattori di rischio (p.es. anamnesi familiare di trombosi venosa o arteriosa, cfr. «Fattori di rischio di TEV» e «Fattori di rischio di TEA») possono manifestarsi per la prima volta durante l'uso di un COC e devono quindi essere nuovamente esaminati in occasione di tali controlli.

Motivi di interruzione immediata

L'utilizzatrice deve essere informata che, qualora si presenti una delle controindicazioni summenzionate, nonché al verificarsi di una delle seguenti situazioni, dovrà consultare al più presto un medico, che deciderà in merito all'opportunità di continuare ad utilizzare il COC:

• Prima comparsa o esacerbazione di cefalee di tipo emicranico, o aumento della frequenza di cefalee di intensità insolita.
• Improvvisi disturbi della vista, dell'udito, del linguaggio o altri disturbi della percezione.
• Primi segni di eventi tromboembolici (cfr. «Sintomi di TEV [trombosi venosa profonda ed embolia polmonare]» e «Sintomi di TEA»).
• Almeno 4 settimane prima di interventi chirurgici programmati e durante un periodo di immobilizzazione, p.es. dopo incidente o intervento chirurgico.
• Aumento della pressione arteriosa clinicamente rilevante (con misurazioni ripetute).
• Comparsa di ittero, epatite, prurito generalizzato.
• Forti dolori epigastrici o epatomegalia.
• Stati depressivi gravi.
• Gravidanza.

Rischio di tromboembolia venosa (TEV)

L'uso di qualsiasi COC aumenta il rischio di TEV rispetto al non uso. I medicamenti contenenti levonorgestrel, norgestimato o noretisterone sono associati al più basso rischio di TEV. Altri medicamenti, come Lina Gynial, possono presentare un rischio fino a due volte maggiore.

La decisione di utilizzare il medicamento deve essere presa soltanto previo colloquio con la paziente, durante il quale occorre accertarsi che abbia compreso i seguenti aspetti:

• Il rischio di TEV associato all'uso di Lina Gynial.
• In che modo i suoi fattori di rischio personali preesistenti incidono su questo rischio.
• Aumento massimo del rischio di sviluppare una TEV nel primissimo anno di utilizzo (soprattutto nei primi 3 mesi).
• I dati disponibili indicano che tale aumento di rischio sussiste sia quando si utilizza un COC per la prima volta, sia quando lo si riutilizza o si riutilizza un altro COC (dopo una pausa d'uso di almeno 4 settimane o più).
• Lina Gynial è un medicamento. In caso di incidente o di intervento chirurgico, l'utilizzatrice deve informare i medici curanti che sta usando Lina Gynial.

Circa 2 donne su 10'000 che non fanno uso di COC e non sono in gravidanza sviluppano una TEV nel corso di un anno. Tuttavia, il rischio della singola donna può essere notevolmente più elevato a seconda dei singoli fattori di rischio sottostanti (cfr. più avanti).

Sulla base dei dati epidemiologici disponibili, si stima che, nel corso di un anno, 6–12 donne su 10'000 che fanno uso di un COC contenente etonogestrel sviluppano una TEV, rispetto a 5–7 donne all'anno su 10'000 che utilizzano un COC contenente levonorgestrel.

In entrambi i casi, il numero di TEV all'anno è inferiore a quello atteso durante una gravidanza o nel periodo successivo al parto.

La TEV può avere esito fatale nell'1–2% dei casi.

Numero di eventi di TEV ogni 10'000 donne in un anno

Numero di eventi di TEV

Molto raramente, nelle utilizzatrici di COC sono stati segnalati casi di trombosi venosa anche non localizzati negli arti, p.es. trombosi dei seni venosi o trombosi delle vene epatiche, mesenteriche, renali o retiniche.

Fattori di rischio di TEV

Il rischio di complicanze tromboemboliche venose nelle donne che fanno uso di COC può aumentare sensibilmente se sono presenti fattori di rischio aggiuntivi, specialmente in presenza di più fattori di rischio concomitanti (cfr. tabella).

In particolare, nel valutare il rapporto benefici/rischi occorre considerare l'aumento del rischio di eventi tromboembolici venosi in presenza di più fattori di rischio concomitanti, aumento che può essere maggiore della somma dei singoli fattori considerati singolarmente. In questo caso deve essere considerato il rischio totale di TEV. Lina Gynial è controindicato se in una donna sono presenti più fattori di rischio concomitanti, che la espongono complessivamente ad un alto rischio di trombosi venosa.

Tabella: Fattori di rischio di TEV

Nota: anche l'immobilizzazione temporanea, inclusi i viaggi in aereo di durata >4 ore, può rappresentare un fattore di rischio di TEV, specialmente in pazienti con altri fattori di rischio.

Non vi è accordo sul possibile ruolo delle vene varicose e della tromboflebite superficiale nell'esordio o nella progressione della trombosi venosa.

Va considerato che il rischio di eventi tromboembolici è più elevato nel periodo successivo al parto. Alcuni dati indicano che il rischio di trombosi può essere più elevato fino a 12 settimane dopo il parto.

Sintomi di TEV (trombosi venosa profonda ed embolia polmonare)

La paziente deve essere informata che, qualora si manifestino uno o più dei seguenti sintomi, dovrà rivolgersi immediatamente ad un medico e informare il personale medico che sta utilizzando Lina Gynial.

• I sintomi di trombosi venosa profonda degli arti inferiori possono includere:
  • gonfiore unilaterale della gamba o lungo una vena della gamba;
  • sensazione di tensione o dolore alla gamba anche se è percepibile solo in piedi o camminando;
  • maggiore sensazione di calore, arrossamento e colorazione anomala della pelle nella gamba colpita.
• I sintomi di embolia polmonare possono includere:
  • comparsa improvvisa e inspiegabile di affanno, respirazione accelerata o dispnea;
  • intolleranza allo sforzo;
  • tosse improvvisa, eventualmente accompagnata da emottisi;
  • improvviso dolore acuto al torace, che può acuirsi con la respirazione profonda;
  • stordimento intenso, capogiro o ansia;
  • tachicardia o aritmie.

Alcuni di questi sintomi (come affanno o tosse) sono aspecifici e possono essere interpretati erroneamente come eventi comuni o meno gravi (p.es. infezioni delle vie respiratorie).

Rischio di tromboembolia arteriosa (TEA)

Studi epidemiologici hanno inoltre associato l'uso dei COC a un aumento del rischio di eventi tromboembolici arteriosi (quali infarto miocardico, ictus o attacchi ischemici transitori). Prima di decidere di prescrivere Lina Gynial, la paziente deve essere informata di questo rischio e, in particolare, anche del fatto che i singoli fattori di rischio eventualmente preesistenti possono aumentare ulteriormente questo rischio.

Molto raramente, nelle utilizzatrici di COC sono stati segnalati anche casi di trombosi in altri vasi sanguigni (come p.es. le arterie epatiche, mesenteriche, renali o retiniche).

Fattori di rischio di TEA

Il rischio di accidente cerebrovascolare o di altre complicanze tromboemboliche arteriose nelle donne che fanno uso di COC aumenta soprattutto in presenza di fattori di rischio per tali malattie (cfr. tabella). In particolare, nel valutare il rapporto benefici/rischi, occorre considerare l'aumento del rischio di eventi tromboembolici arteriosi in presenza di più fattori di rischio concomitanti, aumento che può essere maggiore della somma dei singoli fattori considerati singolarmente. In questo caso deve essere considerato il rischio totale di TEA. Lina Gynial è controindicato nelle pazienti che, in ragione di un grave rischio o della presenza di più fattori di rischio, presentano un rischio elevato di TEA.

Tabella: Fattori di rischio di TEA

Sintomi di TEA

La paziente deve essere informata che, qualora si manifestino uno o più dei seguenti sintomi, dovrà rivolgersi immediatamente ad un medico e informare il personale medico che sta utilizzando Lina Gynial.

• I sintomi di accidente cerebrovascolare possono includere:
  • sordità improvvisa o debolezza a livello del viso, di un braccio o di una gamba, soprattutto su un lato del corpo;
  • improvvisa confusione;
  • linguaggio indistinto o difficoltà di comprensione;
  • improvviso disturbo visivo in uno o entrambi gli occhi;
  • improvvisi disturbi di deambulazione;
  • capogiro;
  • disturbi dell'equilibrio o della coordinazione;
  • improvvisa emicrania, grave o prolungata, di origine sconosciuta;
  • perdita di conoscenza o svenimento con o senza convulsioni.
• I sintomi di infarto miocardico possono includere:
  • dolore, malessere, sensazione di pressione, pesantezza, sensazione di costrizione o di distensione al torace, a un braccio o sotto lo sterno;
  • fastidio che si irradia a schiena, mascella, gola, braccio o stomaco;
  • sensazione di pienezza, disturbi gastrici o riflesso faringeo;
  • sudorazione, nausea, vomito o capogiro;
  • estrema debolezza, ansia o affanno;
  • tachicardia o aritmie.
• Gli altri sintomi di occlusione vascolare possono includere:
• improvviso dolore, gonfiore o lieve cianosi a un arto;
• addome acuto.

Sospetta predisposizione ereditaria o acquisita a complicanze tromboemboliche

Se si sospetta una predisposizione ereditaria o acquisita a complicanze tromboemboliche, è indicato un accertamento relativo alla fisiologia della coagulazione da parte di uno specialista, che eventualmente predisporrà la determinazione di opportuni parametri emostatici.

Patologie tumorali

In alcuni studi epidemiologici è stato segnalato un rischio aumentato di carcinoma della cervice in caso di utilizzo prolungato di COC (>5 anni). Prosegue tuttavia il controverso dibattito in merito a quanto questo dato sia influenzato da altri fattori quali l'infezione da papillomavirus umano (HPV) (principale fattore di rischio), la frequenza di partecipazione allo screening cervicale o il comportamento sessuale.

Una meta-analisi di 54 studi epidemiologici ha mostrato che il rischio relativo (RR) di diagnosi di carcinoma mammario è leggermente più elevato nelle donne che fanno uso di COC (RR=1,24). Il maggiore rischio diminuisce gradualmente fino a non essere più rilevabile nei 10 anni successivi all'interruzione del COC. Dal momento che il carcinoma mammario è raro prima dei 40 anni, il numero di casi in più di carcinoma mammario diagnosticato nelle donne che utilizzano o hanno utilizzato di recente un COC è basso rispetto al rischio globale di carcinoma mammario. Questi studi non forniscono nessuna indicazione in merito al nesso di causalità. L'aumento del rischio osservato può essere riconducibile al riconoscimento precoce nelle utilizzatrici di COC, così come agli effetti biologici dei COC, oppure alla combinazione di entrambi i fattori. Al momento della diagnosi, i carcinomi mammari erano tendenzialmente ad uno stadio meno avanzato nelle donne che avevano utilizzato un COC rispetto a quelle che non ne avevano mai fatto uso.

In rari casi, con l'uso di contraccettivi orali sono stati segnalati tumori epatici benigni, e ancor più raramente maligni. In casi isolati, questi tumori hanno causato emorragie intraddominali potenzialmente fatali. Per questo motivo, in caso di insorgenza di forte dolore nella parte superiore dell'addome, epatomegalia o segni di emorragia intraddominale nelle utilizzatrici di Lina Gynial, è opportuno includere l'eventualità di un tumore epatico nel procedimento di diagnosi differenziale.

Disturbi depressivi

La depressione e/o l'umore depresso sono possibili effetti indesiderati noti associati all'uso di ormoni sessuali, tra cui i contraccettivi ormonali (cfr. anche la rubrica «Effetti indesiderati»). Questi disturbi possono comparire già poco dopo l'inizio del trattamento. Una depressione può avere decorso grave e rappresenta un fattore di rischio per i suicidi o il comportamento suicida. Le utilizzatrici di contraccettivi ormonali devono quindi essere informate sui possibili sintomi di disturbi depressivi. È essenziale consigliare all'utilizzatrice di rivolgersi subito a un medico se durante l'utilizzo del contraccettivo nota sbalzi d'umore o altri sintomi di depressione. Le utilizzatrici con grave depressione in anamnesi devono essere attentamente monitorate. Se durante l'uso di Lina Gynial dovessero ripresentarsi gravi stati depressivi, il medicamento deve essere interrotto.

Rischi localizzati

Occasionalmente possono verificarsi casi di vaginite durante l’uso di Lina Gynial. Non vi sono indicazioni che l’efficacia contraccettiva di Lina Gynial possa essere compromessa dal trattamento della vaginite o che l’uso di Lina Gynial possa influenzare l’efficacia del trattamento della vaginite.

Molto raramente è stato riportato che l’anello ha aderito al tessuto vaginale, richiedendone la rimozione da parte di un medico. In tali casi, è possibile rimuovere l’anello tagliandolo in un punto, senza incidere il tessuto vaginale sovrastante. In questo caso occorre accertarsi che l’anello venga rimosso completamente.

Molto raramente sono stati segnalati casi in cui Lina Gynial è stato inavvertitamente inserito nell’uretra, finendo verosimilmente nella vescica. Pertanto, in presenza di sintomi di cistite si raccomanda di considerare un eventuale posizionamento non corretto.

Se l’utilizzatrice soffre di una qualsiasi delle seguenti condizioni, può non essere in grado di inserire correttamente l’anello o potrebbe perderlo: prolasso della cervice uterina, cistocele e/o rettocele, stipsi ostinata o cronica.

Sindrome da shock tossico (TSS): casi di TSS sono stati segnalati in utilizzatrici di Lina Gynial. La TSS è stata associata all’utilizzo di tamponi assorbenti e di determinati contraccettivi di barriera; in alcuni casi le utilizzatrici di Lina Gynial utilizzavano anche tamponi assorbenti. Non è stato stabilito un nesso causale tra l’uso di Lina Gynial e la TSS. Qualora una paziente mostri sintomi di TSS, occorre considerare questa diagnosi e predisporre opportuni esami medici e il necessario trattamento.

Le donne devono essere informate che Lina Gynial non protegge dalle infezioni da HIV (AIDS) e da altre malattie sessualmente trasmissibili.

Effetti di etinilestradiolo ed etonogestrel sul partner sessuale maschile

Non sono stati esaminati il grado ed il possibile effetto farmacologico dell’esposizione ad etinilestradiolo ed etonogestrel del partner maschile attraverso l’assorbimento dal pene.

Altre misure precauzionali

Durante l'uso di Lina Gynial sono state segnalate reazioni di ipersensibilità, come angioedemi e reazioni anafilattiche. Nelle donne con angioedema ereditario e/o acquisito gli estrogeni esogeni possono indurre o aggravare i sintomi di angioedema. Qualora si sospetti questo tipo di reazione, Lina Gynial deve essere interrotto e deve essere avviato un trattamento corrispondente.

Le donne che usano un contraccettivo ormonale non devono essere trattate contemporaneamente con preparati a base di erba di San Giovanni (iperico), poiché l'efficacia contraccettiva può essere compromessa. Sono stati segnalati sanguinamenti intermestruali e casi isolati di gravidanze indesiderate in caso di uso concomitante di contraccettivi ormonali e preparati a base di erba di San Giovanni (cfr. anche «Interazioni»).

Nelle donne con ipertrigliceridemia in atto o familiare, l'uso di COC potrebbe essere associato a rischio aumentato di pancreatite.

Sebbene sia stato segnalato abbastanza frequentemente un minimo aumento della pressione arteriosa durante l'uso di COC, sono rari i casi di aumento della pressione arteriosa clinicamente rilevanti. Se durante l'uso di un COC si verifica un aumento clinicamente rilevante della pressione arteriosa (confermato da misurazioni ripetute), il COC deve essere interrotto.

Laddove sembri indicato, si può considerare di riprendere l'uso del COC, purché i valori della pressione arteriosa (con il trattamento) si siano normalizzati.

Sebbene l'uso di COC possa influire sulla resistenza periferica all'insulina e sulla tolleranza al glucosio, una variazione dello schema terapeutico nelle donne con diabete che utilizzano COC a basso dosaggio (<0,050 mg di etinilestradiolo) sembra non essere necessaria. Ciò nonostante, le donne con diabete devono essere tenute sotto attenta osservazione, soprattutto nei primi mesi di utilizzo di Lina Gynial.

Alterazioni acute o croniche della funzionalità epatica possono richiedere l'interruzione del COC finché i parametri della funzionalità epatica non si siano normalizzati. In caso di ricomparsa di ittero e/o prurito colestatico, insorto per la prima volta nel corso di una gravidanza o durante una precedente assunzione di steroidi sessuali, è necessario interrompere l'uso dei COC.

Nelle pazienti con epatite C che utilizzavano contemporaneamente un COC contenente etinilestradiolo è stato osservato, con una frequenza significativamente più elevata, un aumento delle ALT (inclusi casi di aumento oltre cinque volte, in singoli casi, oltre 20 volte il limite superiore della norma [ULN]) con l'uso delle combinazioni dei principi attivi ombitasvir/paritaprevir/ritonavir con o senza dasabuvir, impiegati nelle infezioni da HCV, rispetto alle pazienti trattate unicamente con principi attivi antivirali (cfr. «Interazioni»). Simili aumenti delle ALT sono stati osservati anche con medicamenti anti-HCV contenenti glecaprevir/pibrentasvir o sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir. Lina Gynial deve quindi essere interrotto prima di iniziare una terapia con queste combinazioni di principi attivi. A condizione che i parametri epatici siano rientrati nella norma, l'uso di Lina Gynial può essere ripreso non prima che siano trascorse 2 settimane, preferibilmente 4 settimane, dall'interruzione delle combinazioni dei principi attivi ombitasvir/paritaprevir/ritonavir con o senza dasabuvir, glecaprevir/pibrentasvir o sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir. In questo caso, tuttavia, occorre considerare che, a causa delle proprietà di induzione enzimatica di ritonavir, l'efficacia del COC può ancora essere compromessa se l'intervallo è inferiore a 4 settimane; pertanto si raccomanda di adottare un metodo di barriera aggiuntivo per 28 giorni (cfr. più avanti in «Interazioni, Induttori enzimatici»). Questo accorgimento è particolarmente importante se la combinazione ombitasvir/paritaprevir/ritonavir viene utilizzata con ribavirina, un principio attivo potenzialmente teratogeno.

Sebbene le seguenti patologie possano manifestarsi o peggiorare sia nel corso di una gravidanza che durante l'uso di un COC, i dati attualmente disponibili non consentono di stabilire una chiara correlazione causale con l'utilizzo di un COC: ittero e/o prurito colestatico, colelitiasi, porfiria, lupus eritematoso sistemico, sindrome emolitico-uremica, corea di Sydenham, herpes gravidico, perdita dell'udito dovuta a otosclerosi. Inoltre, l'uso di COC è stato anche associato a malattia di Crohn e a colite ulcerosa.

Nelle donne predisposte, l'uso di COC può occasionalmente causare cloasma, ulteriormente aggravato da un'intensa esposizione ai raggi solari. Le donne che tendono a sviluppare questa condizione devono quindi evitare di esporsi a raggi ultravioletti intensi.

Nota: Lina Gynial non deve essere usato in associazione ad un diaframma, un cappuccio cervicale o un preservativo femminile.

Nota: devono essere consultate le informazioni professionali dei medicamenti assunti in concomitanza per escludere potenziali interazioni.

Influsso di altri medicamenti sulla farmacocinetica dei contraccettivi ormonali

• Induttori enzimatici

Le interazioni tra i contraccettivi ormonali e i medicamenti induttori degli enzimi microsomiali (in particolare gli enzimi del citocromo P450) e, quindi, in grado di determinare un'aumentata clearance degli ormoni sessuali, possono ridurre l'efficacia contraccettiva e indurre sanguinamenti intermestruali. È questo il caso, p.es., di barbiturici, bosentan, carbamazepina, felbamato, modafinil, oxcarbazepina, fenitoina, primidone, rifabutina, rifampicina e topiramato, nonché dei medicamenti contenenti erba di San Giovanni (Hypericum perforatum).

L'induzione enzimatica può manifestarsi già dopo alcuni giorni di trattamento. L'induzione enzimatica massima viene raggiunta di solito dopo 2–3 settimane e può persistere per almeno 4 settimane o più dopo l'interruzione del trattamento.

Le donne in trattamento a breve termine con uno dei medicamenti sopra indicati devono essere invitate a utilizzare temporaneamente un metodo contraccettivo non ormonale oltre a Lina Gynial o ad adottare un altro tipo di contraccettivo. Il metodo di barriera deve essere utilizzato per l'intera durata di assunzione concomitante dei medicamenti sopra indicati e per altri 28 giorni dopo l'interruzione del trattamento.

Se l'uso concomitante di un induttore enzimatico si protrae oltre il ciclo di utilizzo dell'anello di tre settimane, l'anello successivo va inserito immediatamente, cioè senza osservare l'intervallo abituale senza anello.

In caso di trattamento a lungo termine con medicamenti induttori degli enzimi epatici, devono essere utilizzati metodi contraccettivi alternativi.

Inoltre, è noto che diversi inibitori della proteasi HIV/HCV (p.es. nelfinavir, boceprevir, telaprevir) e della trascrittasi inversa non nucleosidica (p.es. efavirenz [cfr. sotto], nevirapina), nonché le relative combinazioni, possono determinare una diminuzione o un aumento delle concentrazioni plasmatiche di estrogeni o progestinici. In alcuni casi queste variazioni possono essere clinicamente rilevanti. Per esempio, uno studio pubblicato ha esaminato l'effetto di una terapia a base di efavirenz sulla farmacocinetica di un impianto sottocutaneo contenente etonogestrel. Nelle pazienti positive all'HIV in terapia antiretrovirale, la Cmax di etonogestrel è diminuita del 54% e l'AUC del 63% rispetto alle donne non sottoposte a tale co-somministrazione.

In particolare, gli inibitori delle proteasi come ritonavir o nelfinavir (incluse le relative combinazioni), sebbene conosciuti come potenti inibitori del CYP3A4, al contrario, se somministrati insieme ad ormoni steroidei, possono mostrare proprietà di induttori enzimatici e quindi ridurre i livelli plasmatici di estrogeni e progestinici.

• Inibitori enzimatici

Gli inibitori potenti e moderati del CYP3A4, come gli antimicotici azolici (p.es. itraconazolo, voriconazolo, posaconazolo, fluconazolo), gli antibiotici macrolidi (claritromicina, eritromicina), cobicistat, diltiazem, verapamil e il succo di pompelmo, possono aumentare le concentrazioni plasmatiche di estrogeni e/o progestinici e quindi causare un'aumentata incidenza di effetti indesiderati.

Interferenza con il circolo enteroepatico

Non si prevedono interazioni farmacocinetiche in caso d'uso concomitante a breve termine (fino a 10 giorni) di antibiotici che non interagiscono con il sistema enzimatico del CYP3A4. Durante il consulto con la paziente è tuttavia necessario considerare che, in certi casi, la malattia sottostante (p.es. malattie sessualmente trasmissibili) trattata con l'antibiotico può richiedere il ricorso ad un metodo contraccettivo non ormonale aggiuntivo.

Non si dispone di dati sufficienti relativi alle possibili interazioni in caso di terapia concomitante a lungo termine con antibiotici (p.es. in presenza di osteomielite o borreliosi). Per escludere con certezza una gravidanza, in questi casi si raccomanda l'uso aggiuntivo di un metodo contraccettivo non ormonale per l'intera durata della terapia antibiotica e nei primi 7 giorni successivi al termine della stessa.

Influsso dei contraccettivi ormonali sulla farmacocinetica di altri medicamenti

I contraccettivi ormonali possono influenzare anche la farmacocinetica di alcuni altri medicamenti attraverso diversi meccanismi di interazione. Possono inibire gli enzimi epatici microsomiali o indurre la coniugazione epatica, in particolare la glucuronidazione.

Di conseguenza, le concentrazioni plasmatiche e tissutali di altri medicamenti possono essere aumentate (p.es. ciclosporina) o diminuite (p.es. lamotrigina, cfr. sotto). Inoltre, vi possono essere effetti anche sull'azione farmacologica di sostanze selezionate delle seguenti classi di medicamenti: analgesici, antidepressivi, antidiabetici, antimalarici, alcune benzodiazepine, alcuni β-bloccanti, corticosteroidi, anticoagulanti orali e teofillina. Le variazioni dei livelli plasmatici derivanti da queste interazioni non sono sempre clinicamente rilevanti.

Lamotrigina

Uno studio di interazione con l'antiepilettico lamotrigina e un contraccettivo orale di tipo combinato (30 μg di etinilestradiolo/150 μg di levonorgestrel) ha mostrato un aumento clinicamente rilevante della clearance della lamotrigina a fronte di una corrispondente diminuzione significativa dei livelli plasmatici di lamotrigina in caso di somministrazione concomitante di questi medicamenti. Una tale diminuzione delle concentrazioni plasmatiche può essere accompagnata da una riduzione del controllo delle crisi. Non è noto in quale misura questi risultati siano trasferibili ad altri contraccettivi di tipo combinato contenenti altri componenti progestinici e/o un'altra dose di estrogeni o con un'altra modalità di applicazione. Si presume tuttavia che questi preparati presentino un potenziale di interazione simile.

Pertanto, quando una paziente in trattamento con lamotrigina inizia ad usare per la prima volta Lina Gynial, può essere necessario un aggiustamento della dose di lamotrigina e i livelli di lamotrigina devono essere attentamente monitorati all'inizio del trattamento. In tali casi, occorre in particolare considerare anche che può verificarsi un aumento marcato dei livelli di lamotrigina (in certi casi fino a livelli tossici) se l'utilizzo del contraccettivo ormonale viene interrotto (e, in certi casi, anche durante le pause d'uso di 7 giorni).

Interazioni a meccanismo sconosciuto

Nell'ambito di studi clinici si è verificato un aumento significativamente più frequente delle ALT (inclusi casi di aumento oltre cinque volte e, in singoli casi, oltre 20 volte il limite superiore della norma [Upper Limit of Normal, ULN]) in caso di uso concomitante di COC contenenti etinilestradiolo e la combinazione dei principi attivi, impiegati nella terapia di infezioni da HCV, ombitasvir/paritaprevir/ritonavir con o senza dasabuvir, rispetto alle pazienti trattate unicamente con principi attivi antivirali. Simili aumenti delle ALT sono stati osservati anche con medicamenti anti-HCV contenenti glecaprevir/pibrentasvir o sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir. Lina Gynial deve quindi essere interrotto prima di iniziare una terapia con tale combinazione antivirale (cfr. anche «Controindicazioni» e «Avvertenze e misure precauzionali»).

Interazioni locali

In base a dati di farmacocinetica, sembra improbabile che gli antimicotici per uso vaginale e gli spermicidi possano influire sull'efficacia e sulla sicurezza di Lina Gynial. Vi sono tuttavia segnalazioni di rottura dell'anello in caso d'uso concomitante di medicamenti intravaginali (p.es. antimicotici) o lubrificanti (cfr. anche «Posologia/impiego», Rottura dell'anello).

Uso concomitante con altri metodi contraccettivi vaginali

Lina Gynial può interferire con la corretta collocazione e posizione di alcuni metodi di barriera femminili, come il diaframma, il cappuccio cervicale o il preservativo femminile. Questi metodi non devono essere utilizzati con Lina Gynial come metodi contraccettivi aggiuntivi.

Uso concomitante di tamponi assorbenti

I dati di farmacocinetica mostrano che l'uso dei tamponi assorbenti non influisce sull'assorbimento sistemico degli ormoni rilasciati. In rare occasioni Lina Gynial può essere accidentalmente espulso durante la rimozione di un tampone assorbente (cfr. la rubrica «Posologia/impiego», «Anello vaginale temporaneamente espulso dalla vagina (espulsione dell'anello)»).

Gravidanza

L'uso di Lina Gynial è controindicato durante la gravidanza. La gravidanza deve essere esclusa prima di iniziare ad utilizzare il medicamento.

Qualora si instauri o si sospetti una gravidanza durante l'uso dell'anello, occorre rimuovere immediatamente Lina Gynial e consultare il medico.

In base a studi sugli animali vi sono indicazioni di rischio per il feto (cfr. «Dati preclinici»). La maggior parte degli studi epidemiologici finora condotti non ha tuttavia fornito indicazioni evidenti di effetti embriotossici o teratogeni quando le combinazioni di estrogeni e progestinici sono state utilizzate accidentalmente durante la gravidanza.

Allattamento

Il medicamento non deve essere impiegato durante l'allattamento, poiché può ridurre la produzione di latte, modificarne la qualità e basse concentrazioni di principio attivo possono essere misurate nel latte. Se possibile, si raccomanda di utilizzare metodi contraccettivi non ormonali fino allo svezzamento completo del bambino.

Per quanto riguarda il rischio di eventi tromboembolici della madre nel periodo successivo al parto, cfr. «Avvertenze e misure precauzionali».

Sulla base del profilo farmacodinamico, Lina Gynial non dovrebbe avere alcun effetto sulla capacità di guidare veicoli e sulla capacità di usare macchine.

Gli effetti indesiderati più gravi associati all'impiego di COC sono descritti nella rubrica «Avvertenze e misure precauzionali» (cfr. rubrica menzionata). Tra gli effetti indesiderati gravi figura in particolare il tromboembolismo arterioso e venoso.

Gli effetti indesiderati più comuni, segnalati negli studi clinici condotti sull'impiego di Lina Gynial, sono stati cefalea, vaginite e secrezione vaginale (ciascuno riportato nel 5–6% delle utilizzatrici). Di seguito sono indicati gli effetti indesiderati durante l'uso di Lina Gynial, osservati negli studi clinici e durante la sorveglianza del mercato, elencati secondo la classificazione per sistemi e organi e in ordine di frequenza.

Le frequenze sono definite come segue:

comune (≥1/100, <1/10); non comune (≥1/1000, <1/100); raro (≥1/10'000, <1/1000) e non nota (basandosi prevalentemente su segnalazioni spontanee provenienti dalla sorveglianza del mercato, la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).

Infezioni e infestazioni

Comune: candidiasi vaginale, infezione micotica vulvovaginale.

Non comune: cervicite, infezione delle vie urinarie, infezione micotica, infezione vaginale (p.es. vaginite batterica).

Disturbi del sistema immunitario

Raro: reazioni di ipersensibilità (tra cui angioedema e reazione anafilattica).

Disturbi del metabolismo e della nutrizione

Comune: aumento ponderale.

Non comune: aumento dell'appetito.

Disturbi psichiatrici

Comune: depressione, diminuzione della libido.

Non comune: ansia, alterazioni dell'umore, oscillazioni dell'umore.

Patologie del sistema nervoso

Comune: cefalea, emicrania.

Non comune: capogiro, ipoestesie.

Patologie dell'occhio

Non comune: disturbo della vista.

Patologie vascolari

Non comune: vampate di calore, ipertensione.

Raro: eventi tromboembolici venosi (p.es. trombosi venosa profonda, embolia polmonare), eventi tromboembolici arteriosi (p.es. attacco ischemico transitorio, ictus, infarto miocardico).

Patologie gastrointestinali

Comune: dolori addominali, nausea.

Non comune: vomito, distensione addominale, diarrea, stipsi.

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo

Comune: acne.

Non comune: eruzione cutanea, alopecia, eczema, prurito, orticaria.

Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo

Non comune: dolore dorsale, crampi muscolari, dolori agli arti.

Patologie renali e urinarie

Non comune: disuria, urgenza della minzione, pollachiuria.

Patologie dell'apparato riproduttivo e della mammella

Comune: dolori al basso ventre, sensibilità al seno, dismenorrea, secrezione vaginale, prurito genitale.

Non comune: fastidio mammario, menorragia, metrorragia, amenorrea, fastidio vulvovaginale (come secchezza vulvovaginale, sensazione di bruciore vaginale, dolore vaginale, secrezione vaginale maleodorante), crampi dell'utero, ipertrofia mammaria, sindrome premestruale, alterazioni fibrocistiche della mammella, dispareunia, emorragia coitale, ectropion della cervice, polipi cervicali.

Raro: galattorrea, disturbi funzionali del pene (tra cui reazioni locali al pene) nel partner.

Patologie generali e condizioni relative alla sede di somministrazione

Comune: sensazione di corpo estraneo, espulsione dell'anello.

Non comune: malessere, astenia, irritabilità, complicanze correlate all'anello (p.es. difficoltà durante l'inserimento e/o la rimozione), rottura dell'anello, edema.

Non nota: lesioni vaginali correlate alla rottura dell'anello.

La notifica di effetti collaterali sospetti dopo l'omologazione del medicamento è molto importante. Consente una sorveglianza continua del rapporto rischio-beneficio del medicamento. Chi esercita una professione sanitaria è invitato a segnalare qualsiasi effetto indesiderato sospetto, nuovo o serio, attraverso il portale online ElViS (Electronic Vigilance System). Maggiori informazioni sul sito www.swissmedic.ch.

Non vi sono segnalazioni di conseguenze gravi in caso di posologia eccessiva dei contraccettivi ormonali. I possibili sintomi di una posologia eccessiva sono: nausea, vomito e lievi sanguinamenti vaginali. Questi ultimi possono comparire, in seguito all’uso accidentale del preparato, anche nelle ragazze prima del menarca. Non vi sono antidoti; il trattamento deve orientarsi sulla sintomatologia.

Codice ATC

G02BB01

Meccanismo d'azione

Lina Gynial è un contraccettivo ormonale per uso vaginale contenente i principi attivi etonogestrel ed etinilestradiolo. Etonogestrel (ENG, 3-cheto-desogestrel) è il metabolita biologicamente attivo di desogestrel, uno dei progestinici derivati dal 19-nortestosterone, che si lega con elevata affinità ai recettori del progestinico negli organi-bersaglio. Etinilestradiolo (EE) è un estrogeno largamente usato nei contraccettivi.

Come per tutti i contraccettivi ormonali di tipo combinato (COC), l'efficacia contraccettiva di Lina Gynial è riconducibile a vari fattori, i più importanti dei quali sono considerati l'inibizione dell'ovulazione e l'alterazione del muco cervicale. Inoltre, a causa delle alterazioni morfologiche ed enzimatiche conseguenti, l'endometrio offre condizioni sfavorevoli per l'annidamento. Infine, i cambiamenti ormonali indotti dal COC portano a cicli più regolari e a un flusso mestruale ridotto.

Farmacodinamica

Nessuna indicazione.

.Efficacia clinica

Studi clinici sono stati condotti a livello mondiale su donne di età compresa tra 18 e 40 anni. L'indice di Pearl (IP) medio di tali studi, prendendo in considerazione sia errori d'uso che errori di metodo, è risultato di 0,96 (IC al 95%: 0,64–1,39). Considerando soltanto gli errori di metodo, l'IP è stato pari a 0,64 (IC al 95%: 0,35–1,07). L'indice Pearl di Lina Gynial era pertanto paragonabile a quello dei contraccettivi orali di tipo combinato.

Profilo dei sanguinamenti

Un ampio studio comparativo con i contraccettivi orali a base di levonorgestrel/etinilestradiolo 150/30 μg (n=512 vs n=518), che ha valutato le caratteristiche dei sanguinamenti su 13 cicli, ha mostrato una bassa incidenza di spotting o sanguinamenti intermestruali (2,0-6,4%) in caso d'uso di Lina Gynial. Inoltre, i sanguinamenti vaginali erano limitati esclusivamente all'intervallo libero da anello nella maggior parte dei soggetti (58,8-72,8%).

Effetti sulla densità ossea

L'effetto di Lina Gynial sulla densità ossea (n=76) è stato confrontato con quello di una spirale non contenente ormoni (n=31) per due anni. Non sono stati osservati effetti indesiderati sulla densità ossea

Assorbimento

Etonogestrel (ENG)

L'ENG rilasciato da Lina Gynial viene rapidamente assorbito dalla mucosa vaginale. Le concentrazioni sieriche massime di circa 1700 pg/ml di ENG sono raggiunte approssimativamente una settimana dopo l'inserimento. Le concentrazioni sieriche mostrano lievi fluttuazioni e si riducono lentamente fino a circa 1600 pg/ml dopo 1 settimana, 1500 pg/ml dopo 2 settimane e 1400 pg/ml dopo tre settimane. La biodisponibilità assoluta di ENG è all'incirca del 100%, che è maggiore di quella ottenuta dopo somministrazione orale di desogestrel. Le concentrazioni di etonogestrel a livello della cervice ed intrauterine sono state misurate in un piccolo numero di utilizzatrici (n=8) di Lina Gynial o di un contraccettivo orale di tipo combinato contenente 0,15 mg di desogestrel e 0,02 mg di etinilestradiolo. Le concentrazioni erano comparabili per entrambi i preparati.

Etinilestradiolo (EE)

L'EE rilasciato da Lina Gynial viene rapidamente assorbito dalla mucosa vaginale. I livelli sierici massimi di circa 35 pg/ml sono stati raggiunti tre giorni dopo l'inserimento. Dopo 1 settimana tali livelli erano diminuiti a 19 pg/ml, al momento della rimozione dell'anello dopo 3 settimane erano ancora a 18 pg/m. L'AUC nell'arco di un mese era pari a 10,9 ng × h/ml.

La biodisponibilità assoluta è all'incirca del 56%, paragonabile all'assunzione orale di EE.

Le concentrazioni di etinilestradiolo a livello della cervice ed intrauterine sono state misurate in un piccolo numero di utilizzatrici (n=8) di Lina Gynial o di un contraccettivo orale di tipo combinato contenente 0,150 mg di desogestrel e 0,020 mg di etinilestradiolo. Le concentrazioni osservate erano comparabili.

Distribuzione

Etonogestrel (ENG)

L'ENG si lega sia all'albumina sierica sia alla globulina legante gli ormoni sessuali (SHBG). Solo il 2–4% della concentrazione sierica totale è presente come steroide libero, il 40–70% si lega in modo specifico e con elevata affinità alla SHBG. L'aumento della concentrazione di SHBG indotto da etinilestradiolo influenza il legame relativo con le proteine sieriche, determinando un incremento del legame con la SHBG e una riduzione del legame con l'albumina e della frazione libera. Il volume di distribuzione apparente di ENG è di 2,3 l/kg.

Etinilestradiolo (EE)

L'EE presenta un legame molto forte ma aspecifico con l'albumina sierica (circa 98,5%) e induce un aumento delle concentrazioni sieriche di SHBG. Il volume di distribuzione apparente è di circa 15 l/kg.

Metabolismo

Etonogestrel (ENG)

Etonogestrel viene idrolizzato nel fegato dal CYP3A4, ridotto e coniugato a solfati e glucuronidi. I metaboliti sono inattivi. Non è stata trovata alcuna interazione metabolica con etinilestradiolo (EE) somministrato in concomitanza.

Etinilestradiolo (EE)

La principale via metabolica di EE è l'idrossilazione aromatica ma si forma anche una ampia varietà di metaboliti idrossilati e metilati, presenti come metaboliti liberi e come coniugati solfati e glucuronidi. Nel metabolismo è implicato in misura notevole il citocromo 3A4.

Eliminazione

Etonogestrel (ENG)

I livelli sierici di ENG diminuiscono con andamento bifasico, con un'emivita terminale di circa 29 ore. La clearance plasmatica apparente è di circa 3,5 l/h. L'eliminazione di ENG e dei suoi metaboliti avviene per via urinaria e fecale nel rapporto di circa 1,7:1. L'emivita di eliminazione dei metaboliti è di circa 6 giorni.

Etinilestradiolo (EE)

I livelli sierici di EE diminuiscono con andamento bifasico, con un'emivita media terminale (marcate oscillazioni individuali) di circa 34 ore. La clearance apparente è pari a circa 35 l/h. Etinilestradiolo viene completamente metabolizzato e non viene escreto immodificato; i metaboliti vengono escreti nel rapporto di 1,3:1 attraverso i reni e con la bile. L'emivita dei metaboliti è di circa 1,5 giorni. I coniugati sono soggetti a un circolo enteroepatico.

Cinetica di gruppi di pazienti speciali

Disturbi della funzionalità epatica

Non sono stati condotti studi per valutare gli effetti dell'insufficienza epatica sulla farmacocinetica di Lina Gynial. Tuttavia, è noto che gli ormoni steroidei vengono metabolizzati più lentamente in pazienti con compromissione della funzionalità epatica.

Disfunzioni renali

Non sono stati condotti studi per valutare i possibili effetti dell'insufficienza renale sulla farmacocinetica di Lina Gynial.

Bambini e adolescenti

La farmacocinetica di Lina Gynial è stata studiata esclusivamente in donne adulte.

Gli studi preclinici condotti sui contraccettivi orali di tipo combinato per valutarne la tossicità dopo somministrazione ripetuta, la genotossicità e il potenziale cancerogeno, nonché gli studi sulla tossicità riproduttiva, non hanno fornito indicazioni evidenti in merito a rischi particolari per l'uomo.

Negli animali da laboratorio, anche dosi relativamente basse di etinilestradiolo hanno mostrato un effetto embrioletale; sono state osservate malformazioni del tratto urogenitale e femminilizzazione dei feti maschi.

Nella sperimentazione animale, sostanze simili ai progestinici mostrano un effetto embrioletale e, a dosi elevate, un effetto virilizzante sui feti di sesso femminile. Studi sulla tossicità riproduttiva condotti nel ratto, nel topo e nel coniglio non hanno evidenziato alcun effetto teratogeno. Per i rischi nell'uomo, cfr. la rubrica «Gravidanza, allattamento».

Influenza su metodi diagnostici

Gli steroidi contraccettivi possono influenzare i risultati di determinati esami di laboratorio, tra cui i parametri biochimici di fegato, tiroide, funzionalità surrenale e renale, i livelli plasmatici delle proteine (di trasporto) e delle frazioni lipidiche/lipoproteiche, i parametri riguardanti il metabolismo dei carboidrati, la coagulazione e la fibrinolisi. Queste variazioni si mantengono generalmente entro il rispettivo range della norma.

Stabilità

Il medicamento non deve essere utilizzato oltre la data indicata con «EXP» sul contenitore.

Indicazioni particolari concernenti l'immagazzinamento

Non conservare a temperature superiori a 25°C. Conservare nella confezione originale per proteggere il contenuto dalla luce.

Tenere fuori dalla portata dei bambini.

Indicazioni per la manipolazione

Dopo essere stato rimosso, Lina Gynial deve essere riposto nella bustina richiudibile e smaltito insieme ai normali rifiuti domestici in modo da evitare contatti accidentali con persone. Lina Gynial non deve essere smaltito nella toilette.

68275 (Swissmedic)

Gynial AG, CH-6343 Risch

Giugno 2022