ROCURONIUM Fresenius 50 mg/5ml (temp amb)

Principi attivi

Rocuronium ut Rocuronii bromidum.

Sostanze ausiliarie

Natrii chloridum, acidum hydrochloridum, natrii hydroxidum, aqua ad iniectabile.

Ogni flaconcino contiene un massimo di 3.34 mg di sodio per ml (vedere «Avvertenze e misure precauzionali»).

Soluzione iniettabile in flaconcini; 1 ml contiene 10 mg di rocuronio bromuro.

Rocuronium Fresenius è indicato nell'anestesia generale per agevolare l'intubazione tracheale e per mantenere il rilassamento della muscolatura scheletrica per la durata dell'intervento chirurgico.

Rocuronium Fresenius viene somministrato per via endovenosa mediante iniezione in bolo o infusione continua (vedere anche «Indicazioni per la manipolazione»).

Rocuronium Fresenius dovrebbe essere somministrato soltanto da (o sotto la supervisione di) clinici esperti che conoscano bene l'azione e le modalità d'uso di questi medicamenti.

Come per tutti i bloccanti neuromuscolari, il dosaggio di Rocuronium Fresenius deve essere determinato individualmente per ogni paziente. Nello stabilire la dose devono essere prese in considerazione il tipo di anestesia, la durata prevista dell'intervento, il metodo di sedazione e la durata prevista della ventilazione meccanica, le possibili interazioni con altri medicamenti somministrati in concomitanza e le condizioni del paziente.

Si raccomanda l'uso di una tecnica di monitoraggio neuromuscolare adeguata per valutare il blocco neuromuscolare e il recupero.

Gli anestetici inalatori potenziano l'effetto di blocco neuromuscolare indotto da Rocuronium Fresenius. Nel corso di un'anestesia, questo potenziamento diventa clinicamente rilevante se gli anestetici inalatori hanno raggiunto le concentrazioni tissutali necessarie per questa interazione. Per questo motivo, gli aggiustamenti posologici di Rocuronium Fresenius devono essere fatti somministrando dosi di mantenimento più piccole a intervalli più lunghi, oppure con una velocità di infusione inferiore nel caso di interventi di lunga durata (superiore a 1 ora) (vedere anche «Interazioni»).

Rischio di errori terapeutici

L'accidentale somministrazione di bloccanti neuromuscolari può provocare effetti indesiderati seri, incluse conseguenze mortali. Conservare Rocuronium Fresenius con il tappo di chiusura e la ghiera intatti e in modo tale da ridurre al minimo la possibilità di scegliere il medicamento sbagliato (vedere «Avvertenze e misure precauzionali»).

Adulti

Le seguenti indicazioni posologiche per gli adulti possono servire da linea guida generale per l'intubazione tracheale e il rilassamento muscolare per interventi chirurgici di breve a lunga durata e l'utilizzo in terapia intensiva.

Posologia abituale

Uso in chirurgia

• Intubazione tracheale

La dose standard per l'intubazione durante un'anestesia di routine è pari a 0.6 mg/kg di bromuro di rocuronio, che nel 75-80% dei pazienti è sufficiente ad instaurare condizioni accettabili per l'intubazione entro 60 secondi dalla sua somministrazione.

Per l'intubazione in sequenza rapida è necessaria una dose da 1.0 mg/kg.

• Dosi più elevate

Nell'ambito di studi clinici, per l'intubazione in sequenza rapida sono state somministrate dosi fino a 2.0 mg/kg (vedere «Avvertenze e misure precauzionali»).

• Dose di mantenimento

La dose di mantenimento raccomandata di bromuro di rocuronio è di 0.15 mg/kg. Nel caso di un'anestesia inalatoria a lungo termine, la dose di bromuro di rocuronio dovrebbe essere ridotta a 0.075-0.1 mg/kg.

Le dosi di mantenimento dovrebbero essere somministrate preferibilmente quando l'ampiezza della risposta neuromuscolare è tornata al 25% del valore di controllo o quando sono presenti 2 a 3 risposte a una stimolazione con treno di quattro stimoli (TOF).

• Infusione continua

Quando il bromuro di rocuronio viene somministrato mediante infusione, si raccomanda di somministrare una dose iniziale di 0.6 mg/kg di bromuro di rocuronio, avviando la somministrazione per infusione non appena ha inizio il recupero dal blocco neuromuscolare. La velocità di infusione deve essere regolata in modo da mantenere l'ampiezza della risposta neuromuscolare al 10% del valore di controllo o da mantenere 1 a 2 risposte alla stimolazione a treno di quattro (TOF). La velocità di infusione necessaria allo scopo nell'adulto è di 0.3-0.6 mg x kg^-1 x h^-1 in caso di anestesia endovenosa e di 0.3‑0.4 mg x kg^-1 x h^-1 in caso di anestesia inalatoria. È assolutamente necessario un monitoraggio continuativo del blocco neuromuscolare in quanto la velocità di infusione varia da paziente a paziente e dipende dalla tecnica anestesiologica usata.

• Pazienti pediatrici

Per i bambini piccoli (28 giorni-23 mesi), i bambini (2-11 anni) e gli adolescenti (12-18 anni), la dose raccomandata per l'intubazione durante l'anestesia di routine e la dose di mantenimento sono simili a quelle per gli adulti.

Per i pazienti pediatrici, ad eccezione dei bambini (2-11 anni), la velocità per l'infusione continua è identica a quella per gli adulti. Per i bambini potrebbe essere necessaria una velocità di infusione più elevata. Come velocità di infusione iniziale, per i bambini si raccomanda la stessa velocità usata per gli adulti. Successivamente la velocità di infusione deve essere impostata in modo da mantenere l'ampiezza della risposta neuromuscolare al 10% del valore di controllo o da mantenere 1 a 2 risposte alla stimolazione TOF durante l'intervento.

Esistono solo dati insufficienti per poter formulare raccomandazioni posologiche per l'uso di bromuro di rocuronio nei neonati (0-1 mesi).

L'esperienza con il bromuro di rocuronio per l'induzione dell'anestesia in sequenza rapida nei pazienti pediatrici è limitata. Pertanto, il bromuro di rocuronio non è raccomandato per agevolare l'intubazione tracheale durante l'induzione in sequenza rapida nei pazienti pediatrici.

• Posologia in pazienti geriatrici e in pazienti con malattie epatiche e/o delle vie biliari e/o insufficienza renale

Per pazienti geriatrici e pazienti con malattie epatiche e/o delle vie biliari e/o insufficienza renale, la dose standard di bromuro di rocuronio per l'intubazione durante un'anestesia di routine è di 0.6 mg/kg. Per i pazienti nei quali si prevede una durata d'azione prolungata deve essere considerata una dose di 0.6 mg/kg per l'intubazione in sequenza rapida. In caso di intubazione in sequenza rapida con una dose di 0.6 mg/kg si devono attendere 80-90 secondi prima di procedere all'intubazione. Indipendentemente dalla tecnica anestesiologica usata, la dose di mantenimento di bromuro di rocuronio raccomandata per questi pazienti è di 0.075-0.1 mg/kg e la velocità di infusione raccomandata è di 0.3-0.4 mg x kg^-1 x h^-1 (vedere «Infusione continua» e «Avvertenze e misure precauzionali»).

• Pazienti sovrappeso e obesi

In pazienti obesi o in sovrappeso (ovvero pazienti con peso corporeo di oltre il 30% superiore al peso ideale) si raccomanda una riduzione della dose. Il dosaggio deve essere calcolato sulla base della lean body mass (massa magra).

Uso in terapia intensiva

• Intubazione tracheale

In caso di intubazione tracheale devono essere usate le stesse dosi descritte in precedenza nel paragrafo «Uso in chirurgia».

• Dose di mantenimento

Si raccomanda l'uso di una dose iniziale di bromuro di rocuronio di 0.6 mg/kg. L'infusione continua va somministrata non appena l'ampiezza della risposta neuromuscolare si riporta al 10% del valore di controllo o dopo la ricomparsa di 1 a 2 risposte alla stimolazione a treno di quattro (TOF). Il dosaggio dovrebbe essere sempre aggiustato in funzione dell'effetto sul singolo paziente. Negli adulti, la velocità di infusione raccomandata per il mantenimento di un blocco neuromuscolare dell'80-90% durante la prima ora di somministrazione è di 0.3-0.6 mg x kg^-1 x h^-1, che nel corso delle 6-12 ore successive deve essere ridotta in funzione dell'effetto individuale. Successivamente la dose individuale necessaria resta relativamente costante.

In studi clinici controllati è stata riscontrata una grande variabilità interindividuale della velocità oraria di infusione, per la quale sono stati rilevati valori medi da 0.2 a 0.5 mg x kg^-1 x h‑¹ a seconda della natura e dell'estensione dell'insufficienza d'organo, dei medicamenti somministrati in concomitanza e delle caratteristiche individuali del paziente.

Per assicurare un controllo ottimale dei singoli pazienti, si raccomanda vivamente un monitoraggio della trasmissione neuromuscolare. È stata esaminata la somministrazione per un periodo fino a 7 giorni.

Poiché non sono disponibili dati di sicurezza e di efficacia, non si raccomanda l'uso di Rocuronium Fresenius per agevolare la ventilazione artificiale in pazienti pediatrici e geriatrici in terapia intensiva.

Ipersensibilità al rocuronio, al bromuro o a una qualsiasi delle sostanze ausiliarie.

Rocuronium Fresenius dovrebbe essere somministrato soltanto da (o sotto la supervisione di) clinici esperti che conoscano bene gli effetti di questi medicamenti e le appropriate tecniche di monitoraggio neuromuscolare.

Somministrazione e monitoraggio appropriati

Poiché Rocuronium Fresenius determina una paralisi della muscolatura respiratoria, per i pazienti trattati con questo medicamento la ventilazione artificiale è indispensabile fino a quando non si ripristina la respirazione spontanea.

Come con tutti i bloccanti neuromuscolari, è importante prevedere eventuali difficoltà di intubazione, soprattutto se Rocuronium Fresenius viene usato per l'induzione in sequenza rapida. In caso di difficoltà di intubazione che rendono necessaria un'immediata inversione del blocco neuromuscolare indotto da rocuronio, si dovrebbe considerare l'impiego di sugammadex o di un inibitore dell'acetilcolinesterasi.

Curarizzazione residua

Come con altri bloccanti neuromuscolari, anche con il bromuro di rocuronio sono stati segnalati casi di curarizzazione residua. Al fine di prevenire complicanze dovute a un blocco neuromuscolare residuo, i pazienti devono essere estubati solo se si sono ripresi a sufficienza dal blocco neuromuscolare. I pazienti geriatrici (di età pari o superiore a 65 anni) possono presentare un aumento del rischio di blocco neuromuscolare residuo. Si dovrebbero prendere in considerazione anche altri fattori che concorrono al prolungamento del blocco neuromuscolare dopo l'estubazione in fase post-operatoria (come le interazioni farmacologiche o lo stato di salute dei pazienti). Soprattutto per i pazienti nei quali la probabilità di blocchi neuromuscolari residui è maggiore, al termine dell'intervento si deve valutare un antagonismo del blocco neuromuscolare con sugammadex o un'altra sostanza che rimuove il blocco nonché un successivo monitoraggio neuromuscolare.

Nel somministrare dosi elevate occorre tenere presente che il tempo di insorgenza dell'effetto si accorcia e la durata d'azione del bromuro di rocuronio si allunga. Nell'ambito di studi clinici, con una dose di 2 mg/kg è stata misurata una durata d'azione fino a 160 minuti (mediana: 110 minuti). Per contro, per gli effetti cardiovascolari indesiderati non è stata osservata una dipendenza dalla dose (vedere «Proprietà/effetti»).

Anafilassi

In seguito alla somministrazione di bloccanti neuromuscolari possono manifestarsi reazioni anafilattiche. Pertanto, si dovrebbero sempre adottare precauzioni per il trattamento di tali reazioni, in particolare in caso di pregresse reazioni anafilattiche ai miorilassanti, poiché sono state riferite reazioni allergiche crociate.

Uso a lungo termine in terapia intensiva

In generale, in seguito all'uso a lungo termine di bloccanti neuromuscolari in terapia intensiva sono state osservate paralisi prolungata e/o debolezza dei muscoli scheletrici. Al fine di escludere un possibile prolungamento del blocco neuromuscolare e/o un sovradosaggio, si raccomanda vivamente un monitoraggio della trasmissione neuromuscolare durante l'uso di bloccanti neuromuscolari. In più, i pazienti dovrebbero ricevere un'adeguata analgesia e sedazione. Inoltre, i bloccanti neuromuscolari dovrebbero essere somministrati da (o sotto la supervisione di) medici esperti che conoscano gli effetti del medicamento e le appropriate tecniche di monitoraggio neuromuscolare, e il loro dosaggio essere aggiustato sempre in funzione dell'effetto sul singolo paziente.

In seguito all'uso a lungo termine di bloccanti non depolarizzanti in terapia intensiva e in combinazione con una terapia corticosteroidea è stata segnalata regolarmente l'insorgenza di miopatia. Pertanto, nei pazienti trattati con bloccanti neuromuscolari e corticosteroidi, la durata d'impiego dei bloccanti neuromuscolari dovrebbe essere limitata a un minimo.

Utilizzo con suxametonio

Se si usa il suxametonio per l'intubazione, prima di somministrare Rocuronium Fresenius si dovrebbe attendere fino a quando il paziente si è ripreso dal blocco neuromuscolare indotto dal suxametonio.

Pericolo di vita per errori di somministrazione

La somministrazione di Rocuronium Fresenius provoca una paralisi che può portare ad arresto respiratorio e morte, un decorso che può presentarsi con maggiore probabilità in pazienti per i quali Rocuronium Fresenius non è destinato. Accertarsi di effettuare la scelta corretta del medicamento da somministrare ed evitare confusioni con altre soluzioni iniettabili presenti in terapia intensiva e in altre strutture cliniche. Qualora il medicamento venga somministrato da un altro specialista medico, assicurarsi di indicare e comunicare in modo chiaro la dose da somministrare.

Le seguenti malattie possono influenzare la farmacocinetica e/o la farmacodinamica di Rocuronium Fresenius:

Malattie epatiche e/o delle vie biliari e/o insufficienza renale

Poiché rocuronio viene escreto per via urinaria e biliare, dovrebbe essere usato con cautela in pazienti con malattie epatiche e/o delle vie biliari clinicamente significative e/o con insufficienza renale. In questo gruppo di pazienti, è stato osservato un prolungamento della durata d'azione del bromuro di rocuronio a dosi di 0.6 mg/kg.

Prolungato tempo di circolo

Condizioni associate ad un prolungato tempo di circolo e che determinano pertanto un aumento del volume di distribuzione, come ad es. malattie cardiovascolari, età avanzata ed edemi, possono contribuire a un prolungamento del tempo di latenza. In queste condizioni, la durata d'azione può essere prolungata per via di una ridotta clearance plasmatica.

Malattie neuromuscolari

Come anche tutti gli altri bloccanti neuromuscolari, Rocuronium Fresenius dovrebbe essere impiegato con estrema cautela in pazienti con malattie neuromuscolari o che hanno avuto la poliomielite, poiché in questi pazienti l'entità e il tipo di effetto di blocco neuromuscolare possono variare notevolmente. In pazienti con nota miastenia gravis o sindrome miastenica (Eaton-Lambert), piccole dosi di bromuro di rocuronio hanno talvolta un effetto profondo. In questi casi la dose dovrebbe essere aggiustata di conseguenza.

Ipotermia

Durante interventi chirurgici in condizioni di ipotermia l'effetto di blocco neuromuscolare di Rocuronium Fresenius aumenta di intensità e durata.

Obesità

Se ai fini del calcolo della dose per i soggetti obesi si tiene conto dell'effettivo peso corporeo, si verifica un sovradosaggio relativo con prolungamento dell'effetto e ritardo del recupero spontaneo. In questi pazienti si deve ridurre la dose (vedere «Posologia/impiego»).

Ustioni

I pazienti con ustioni possono sviluppare una resistenza ai bloccanti neuromuscolari non depolarizzanti. Il dosaggio dev'essere aggiustato su base individuale.

Condizioni che possono aumentare gli effetti di Rocuronium Fresenius

Ipokaliemia (tra l'altro dopo forte vomito, diarrea e terapia con diuretici), ipermagnesemia, ipocalcemia (dopo trasfusioni massive), ipoproteinemia, disidratazione, acidosi, ipercapnia, cachessia.

Pertanto, se possibile, è necessario correggere disturbi elettrolitici seri, un'alterazione del pH ematico o disidratazione.

Sostanze ausiliarie di particolare interesse

Rocuronium Fresenius 50 mg/5 ml contiene un massimo di 16.7 mg di sodio per flaconcino, equivalente a 0.8% dell'assunzione massima giornaliera raccomandata dall'OMS che corrisponde a 2 g di sodio per un adulto.

Rocuronium Fresenius 100 mg/10 ml contiene un massimo di 33.4 mg di sodio per flaconcino, equivalente a 1.7% dell'assunzione massima giornaliera raccomandata dall'OMS che corrisponde a 2 g di sodio per un adulto.

I seguenti medicamenti possono influenzare l'intensità e/o la durata degli effetti dei bloccanti neuromuscolari non depolarizzanti.

Effetti di Rocuronium su altri medicamenti

Rocuronio in combinazione con lidocaina può indurre un'insorgenza d'azione della lidocaina più rapida.

Effetti di altri medicamenti su Rocuronium Fresenius

Potenziamento dell'effetto:

• Gli anestetici alogenati volatili (enflurano, isoflurano, sevoflurano, desflurano, alotano) potenziano il blocco neuromuscolare indotto da rocuronio. L'effetto si manifesta solo alla dose di mantenimento (vedere «Posologia/impiego»). L'inversione del blocco potrebbe essere inibita anche con gli inibitori dell'acetilcolinesterasi.
• Dopo intubazione con suxametonio (vedere «Avvertenze e misure precauzionali»).
• L'uso a lungo termine di corticosteroidi e rocuronio in terapia intensiva può provocare un prolungamento della durata del blocco neuromuscolare o miopatia (vedere «Avvertenze e misure precauzionali» ed «Effetti indesiderati»).
• Antibiotici: aminoglicosidi, lincosamidi, antibiotici polipeptidici, acilaminopenicilline.
• Diuretici, chinidina e il suo isomero chinino, sali di magnesio, calcio-antagonisti, sali di litio.
• Anestetici locali (lidocaina e.v., bupivacaina epidurale) e somministrazione acuta di fenitoina o β-bloccanti.

Sono stati segnalati casi di ricurarizzazione a seguito della somministrazione postoperatoria di aminoglicosidi, lincosamidi, penicilline polipeptidiche e acilaminopenicilline, chinidina, chinino e sali di magnesio (vedere «Avvertenze e misure precauzionali»).

Riduzione dell'effetto:

• Precedente terapia a lungo termine con fenitoina o carbamazepina.

Effetti variabili:

• La somministrazione di altri bloccanti neuromuscolari non depolarizzanti in combinazione con Rocuronium Fresenius può indurre un'attenuazione o un potenziamento del blocco neuromuscolare, a seconda della sequenza di somministrazione e del bloccante neuromuscolare utilizzato.
• L'uso di suxametonio dopo la somministrazione di rocuronio può potenziare o attenuare l'effetto di blocco neuromuscolare di Rocuronium Fresenius.

Pazienti pediatrici

Non sono stati condotti studi formali di interazione. Le interazioni, avvertenze e misure precauzionali menzionate sopra per gli adulti devono essere tenute in considerazione anche per i pazienti pediatrici.

Gravidanza

Per il bromuro di rocuronio non sono disponibili dati clinici sull'uso in gravidanza. Gli studi sugli animali non hanno fornito evidenze di effetti dannosi diretti o indiretti sulla gravidanza, sulla crescita embrionale/fetale, sul parto o sullo sviluppo postnatale. Il medicamento non deve essere somministrato durante la gravidanza, a meno che ciò non sia inequivocabilmente necessario.

Nota bene

In pazienti che ricevono sali di magnesio per contrastare la tossiemia gravidica, l'inversione del blocco neuromuscolare indotta da bloccanti neuromuscolari può essere inibita o non essere soddisfacente, poiché i sali di magnesio potenziano il blocco neuromuscolare. Pertanto, in queste pazienti la dose di Rocuronium Fresenius deve essere ridotta e aggiustata in funzione della risposta alla stimolazione.

Allattamento

Non è noto se Rocuronium Fresenius venga escreto nel latte materno. Studi sugli animali hanno mostrato concentrazioni insignificanti di Rocuronium nel latte materno. Rocuronium Fresenius dovrebbe essere somministrato a donne che allattano soltanto se inequivocabilmente necessario.

Poiché in anestesia generale Rocuronium Fresenius viene usato come coadiuvante, per i pazienti ambulatoriali sottoposti ad anestesia generale dovrebbero essere adottate le consuete precauzioni.

Gli effetti indesiderati insorti più frequentemente sono manifestazioni nella sede di iniezione, alterazioni delle funzioni vitali e prolungamento del blocco neuromuscolare. Nell'ambito della sorveglianza post-marketing gli effetti indesiderati più frequenti sono le reazioni anafilattiche e anafilattoidi e i sintomi a queste associati.

Non comune/raro: <1/100, >1/10'000; molto raro: <1/10'000.

Disturbi del sistema immunitario

Molto raro: ipersensibilità, reazioni anafilattiche, reazioni anafilattoidi, shock anafilattico, shock anafilattoide.

Patologie del sistema nervoso

Molto raro: paralisi flaccida.

Patologie dell'occhio

Molto raro: midriasi¹⁾, pupille fisse¹⁾.

Patologie cardiache

Non comune: tachicardia.

Sconosciuto: sindrome di Kounis.

Patologie vascolari

Non comune: ipotensione.

Molto raro: collasso circolatorio, shock, rossore.

Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche

Molto raro: broncospasmi.

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo

Molto raro: edema angioneurotico, orticaria, eruzione cutanea, eruzione cutanea eritematosa.

Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo

Molto raro: debolezza muscolare²⁾, miopatia steroidea²⁾.

Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione

Non comune: mancanza di efficacia, aumento/riduzione dell'effetto, dolore in sede di iniezione, reazioni nella sede di iniezione.

Molto raro: edema facciale, ipertermia maligna.

Traumatismo, avvelenamento e complicazioni da procedura

Non comune: blocco neuromuscolare prolungato, risveglio ritardato dall'anestesia.

Molto raro: complicazioni respiratorie da anestesia.

¹⁾ Associato ad un possibile aumento della permeabilità o compromissione dell'integrità della barriera ematoencefalica (BEE).

²⁾ Dopo l'uso a lungo termine in unità di terapia intensiva.

Descrizione di alcuni effetti collaterali

Reazioni anafilattiche

Benché in casi molto rari, sono state descritte reazioni anafilattiche gravi a bloccanti neuromuscolari, incluso Rocuronium.

I sintomi di tali reazioni possono essere: alterazioni cutanee come orticaria e angioedema, broncospasmo, alterazioni cardiovascolari (ipotensione, tachicardia, collasso circolatorio fino allo shock). In alcuni casi queste reazioni hanno avuto esito letale. Poiché possono manifestarsi reazioni gravi, dovrebbero essere adottate sempre le necessarie precauzioni.

In segnalazioni post-commercializzazione sono state osservate reazioni di ipersensibilità sia per il rocuronio che per il complesso sugammadex-rocuronio.

I bloccanti neuromuscolari possono indurre il rilascio di istamina a livello locale e sistemico. Si deve prestare attenzione alla eventuale comparsa di prurito e reazioni eritematose nella sede di iniezione e/o a reazioni istaminoidi (anafilattoidi) generalizzate (vedere anche in precedenza «Reazioni anafilattiche»).

Prolungamento del blocco neuromuscolare

La reazione avversa più frequente della classe dei bloccanti neuromuscolari non depolarizzanti è il prolungamento della durata d'azione farmacologica del medicamento oltre il periodo di tempo necessario. Ciò può variare da debolezza dei muscoli scheletrici fino alla loro paralisi profonda e prolungata, comportando insufficienza respiratoria o apnea.

Reazioni locali nella sede di iniezione

In anestesia viene riferito dolore nella sede di iniezione durante l'induzione in sequenza rapida, specialmente se il paziente non ha ancora perso completamente coscienza e soprattutto se si usa propofol per l'induzione. Studi clinici hanno evidenziato dolore nella sede di iniezione nel 16% dei pazienti sottoposti ad induzione in sequenza rapida con propofol, ed in meno dello 0.5% dei pazienti sottoposti a induzione in sequenza rapida con fentanil e tiopental.

Pazienti pediatrici

Secondo una meta-analisi di 11 studi clinici con bromuro di rocuronio (fino a 1 mg/kg) in pazienti pediatrici (n=704), la tachicardia come effetto indesiderato si è manifestata con una frequenza dell'1.4%.

La notifica di effetti collaterali sospetti dopo l'omologazione del medicamento è molto importante. Consente una sorveglianza continua del rapporto rischio-beneficio del medicamento. Chi esercita una professione sanitaria è invitato a segnalare qualsiasi nuovo o grave effetto collaterale sospetto attraverso il portale online ElViS (Electronic Vigilance System). Maggiori informazioni sul sito www.swissmedic.ch.

In caso di sovradosaggio e di prolungato blocco neuromuscolare, il paziente dovrebbe continuare ad essere ventilato artificialmente e sedato.

In questa situazione, le opzioni per l'inversione del blocco neuromuscolare sono due: (1) è possibile somministrare sugammadex per l'inversione di un blocco intenso e profondo; la dose di sugammadex da somministrare dipende dal livello del blocco neuromuscolare; (2) ai primi segni di recupero spontaneo è possibile usare un inibitore dell'acetilcolinesterasi (come neostigmina, edrofonio, piridostigmina), che deve essere somministrato in dosi adeguate.

Qualora, nonostante l'uso di un inibitore dell'acetilcolinesterasi, l'effetto miorilassante di Rocuronium Fresenius non venga antagonizzato, si deve continuare a ventilare il paziente fino alla ripresa della respirazione spontanea. Dosi ripetute di inibitori dell'acetilcolinesterasi possono avere effetti pericolosi.

In studi sugli animali si è manifestata una grave depressione della funzionalità cardiovascolare, che può esitare in insufficienza cardiaca, soltanto dopo una dose cumulativa di 750×ED₉₀ (bromuro di rocuronio alla dose di 135 mg/kg).

Codice ATC

M03AC09

Meccanismo d'azione

Il bromuro di rocuronio è un bloccante neuromuscolare non depolarizzante con effetto di rapida latenza e di azione intermedia, che possiede tutte le proprietà farmacologiche caratteristiche di questa classe di medicamenti (curariformi). Il bromuro di rocuronio agisce competitivamente a livello dei recettori colinergici nicotinici situati sulla placca motrice. L'effetto di Rocuronium Fresenius viene antagonizzato dalla somministrazione di inibitori dell'acetilcolinesterasi come ad es. neostigmina, piridostigmina o edrofonio.

Farmacodinamica

In corso di anestesia endovenosa, la ED₉₀ (dose necessaria per sopprimere al 90% la risposta contrattile del pollice alla stimolazione del nervo ulnare) viene raggiunta con circa 0.3 mg/kg di bromuro di rocuronio. Nei lattanti, la ED₉₅ è più bassa rispetto agli adulti e ai bambini (rispettivamente 0.25, 0.35 e 0.4 mg/kg). Nei bambini, la ED₉₅ è più alta rispetto agli adulti, il che si spiega con il differente rapporto tra massa muscolare e grasso. Nei bambini, l'effetto ha una latenza più rapida e un'azione più breve. La durata d'azione clinica (tempo intercorso fino al 25% di recupero spontaneo dell'intensità della contrazione di controllo) con 0.6 mg/kg di bromuro di rocuronio è di 30-40 minuti.

La durata d'azione totale (tempo di recupero spontaneo del 90% dell'intensità della contrazione di controllo) è di 50 minuti. Il tempo medio per il recupero spontaneo dell'intensità della contrazione di controllo dal 25% al 75% (indice di recupero) dopo un'iniezione in bolo di bromuro di rocuronio di 0.6 mg/kg è di 14 minuti.

A dosi inferiori di bromuro di rocuronio, pari a 0.3-0.45 mg/kg (da 1 a 1.5 volte la ED₉₀), il tempo di insorgenza dell'effetto è ritardato e la durata d'azione ridotta. Uno studio clinico con dosi fino a 2 mg/kg ha evidenziato un prolungamento dell'effetto a 110 minuti.

Efficacia clinica

Intubazione nell'anestesia di routine

Entro 60 secondi dalla somministrazione endovenosa di una dose di bromuro di rocuronio di 0.6 mg/kg (2 volte la ED₉₀ sotto anestesia endovenosa), in quasi tutti i pazienti vengono raggiunte condizioni adeguate per l'intubazione, nell'80% le condizioni per l'intubazione sono state eccellenti. Entro 2 minuti viene raggiunto un rilassamento muscolare generale che è sufficiente per tutti gli ambiti di intervento. Dopo 90 secondi, la somministrazione di una dose di bromuro di rocuronio di 0.45 mg/kg porta a condizioni di intubazione accettabili.

Induzione in sequenza rapida

Durante un'induzione dell'anestesia in sequenza rapida con propofol o fentanil/tiopental, vengono raggiunte condizioni adeguate per l'intubazione entro 60 secondi rispettivamente nel 93% e nel 96% dei pazienti che hanno ricevuto bromuro di rocuronio alla dose di 1.0 mg/kg. Nel 70% dei pazienti di questo gruppo le condizioni per l'intubazione sono state eccellenti. La durata d'azione clinica dopo questa dose è pari mediamente a 1 ora. Durante un'induzione in sequenza rapida con propofol o fentanil/tiopental, vengono raggiunte condizioni adeguate per l'intubazione entro 60 secondi rispettivamente nell'81% e nel 75% dei pazienti che hanno ricevuto una dose di bromuro di rocuronio di 0.6 mg/kg.

Pazienti pediatrici

Con una dose per l'intubazione di 0.6 mg/kg, il tempo di insorgenza medio dell'effetto nei bambini è leggermente più breve che negli adulti. Un confronto tra gruppi in età pediatrica ha evidenziato un tempo di insorgenza medio dell'effetto leggermente più lungo nei neonati e negli adolescenti (1.0 minuti) rispetto ai lattanti, ai bambini piccoli e ai bambini (rispettivamente 0.4, 0.6 e 0.8 minuti). Nei bambini, la durata del rilassamento e il tempo di recupero sembrano essere più brevi che nei lattanti e negli adulti. Il tempo medio alla ricomparsa di T₃ è risultato prolungato nei neonati e nei lattanti (rispettivamente 56.7 e 60.7 minuti) rispetto ai bambini piccoli, ai bambini e agli adolescenti (rispettivamente 45.4, 37.6 e 42.9 minuti).

Pazienti geriatrici e pazienti con malattie epatiche e/o delle vie biliari e/o insufficienza renale

In anestesia con enflurano e isoflurano, nonché nei pazienti geriatrici e nei pazienti con malattie epatiche e/o renali, la durata d'azione clinica media dopo dosi di mantenimento di bromuro di rocuronio di 0.15 mg/kg è risultata leggermente superiore (circa 20 minuti) rispetto a pazienti senza compromissione funzionale degli organi escretori sottoposti ad anestesia endovenosa (ca. 13 minuti) (vedere «Posologia/impiego»). Non sono stati osservati effetti da accumulo (progressivo aumento della durata d'azione) con ripetute dosi di mantenimento al livello raccomandato.

Terapia intensiva

Con l'infusione continua in terapia intensiva, il tempo di recupero di un valore del rapporto TOF di 0.7 dipende dal livello di blocco al termine dell'infusione. Dopo un'infusione continua di 20 ore o più, l'intervallo di tempo tra il ritorno del T₂ alla stimolazione TOF e il ripristino di un valore del rapporto TOF di 0.7 è risultato mediamente di circa 1.5 (1-5) ore nei pazienti senza insufficienza multiorgano e di 4 (1-25) ore nei pazienti con insufficienza multiorgano.

Chirurgia cardiovascolare

In pazienti con imminente chirurgia cardiovascolare, le alterazioni cardiovascolari più frequenti all'instaurarsi del blocco massimo dopo somministrazione di una dose di bromuro di rocuronio di 0.6-0.9 mg/kg sono un lieve aumento clinicamente non significativo fino al 9% della frequenza cardiaca e fino al 16% della pressione arteriosa media rispetto ai valori di controllo.

Antagonizzazione del rilassamento muscolare

L'azione del bromuro di rocuronio può essere antagonizzata sia con sugammadex sia con inibitori dell'acetilcolinesterasi come neostigmina, piridostigmina o edrofonio. Sugammadex può essere somministrato per l'inversione di routine (in presenza di 1-2 conta post tetanica fino al recupero di T₂) o per l'inversione immediata (3 minuti dopo la somministrazione di bromuro di rocuronio). Gli inibitori dell'acetilcolinesterasi possono essere somministrati alla ricomparsa di T₂ o ai primi segni di recupero clinico.

Distribuzione/Eliminazione

Dopo somministrazione endovenosa di una singola dose in bolo di bromuro di rocuronio, la concentrazione plasmatica mostra un andamento temporale a tre fasi esponenziali. Negli adulti normali, l'emivita media di eliminazione (IC al 95%) è pari a 73 (66-80) minuti, il volume di distribuzione apparente in condizioni di stato stazionario è di 203 (193-214) ml x kg^-1 e la clearance plasmatica è di 3.7 (3.5-3.9) ml x kg^-1 x min^-1.

Terapia intensiva

Se per agevolare la ventilazione artificiale viene somministrata un'infusione continua per 20 o più ore, l'emivita media di eliminazione e il volume (apparente) medio di distribuzione in condizioni di stato stazionario risultano aumentati. In studi controllati è stata riscontrata un'ampia variabilità interindividuale, dipendente dal tipo e dell'estensione dell'insufficienza (multi)organo e dalle caratteristiche individuali dei pazienti. In pazienti con insufficienza multiorgano sono stati riscontrati un'emivita media (± deviazione standard) di eliminazione di 21.5 (±3.3) ore, un volume (apparente) di distribuzione in condizioni di stato stazionario di 1.5 (±0.8) l x kg^-1 e una clearance plasmatica di 2.1 (±0.8) ml x kg^-1 x min^-1.

Eliminazione

Rocuronio viene escreto attraverso le urine e la bile. L'escrezione urinaria è pari approssimativamente al 40% nell'arco di 12-24 ore. Dopo iniezione di una dose radiomarcata di bromuro di rocuronio, l'escrezione della sostanza radiomarcata dopo 9 giorni avviene mediamente per il 47% nelle urine e per il 43% nelle feci. Il 50% circa viene ritrovato in forma immodificata.

Cinetica di gruppi di pazienti speciali

Pazienti geriatrici e pazienti con malattie epatiche e/o delle vie biliari e/o insufficienza renale

In studi controllati, la clearance plasmatica in pazienti geriatrici e in pazienti con malattie renali è risultata ridotta, ma nella maggioranza degli studi non era di rilevanza statistica. In pazienti con malattia epatica, l'emivita media di eliminazione si è prolungata di 30 minuti e la clearance plasmatica media è diminuita di 1 ml x kg^-1 x min^-1 (vedere «Posologia/impiego»).

In studi preclinici sono stati osservati effetti soltanto a dosi notevolmente superiori alle dosi massime nell'uomo, che sono di scarsa rilevanza per la pratica clinica.

Non esistono modelli animali adeguati in grado di riprodurre il quadro di complessità di un paziente in terapia intensiva. Pertanto la sicurezza di Rocuronium Fresenius, quando usato per la ventilazione artificiale in terapia intensiva, si basa essenzialmente sui risultati degli studi clinici.

Incompatibilità

È stata documentata incompatibilità fisica quando Rocuronium Fresenius viene aggiunto a soluzioni contenenti i seguenti farmaci: amfotericina, amoxicillina, azatioprina, cefazolina, cloxacillina, dexametasone, diazepam, enoximone, eritromicina, famotidina, furosemide, idrocortisone succinato sodico, insulina, Intralipid, metoesital, metilprednisolone, prednisolone succinato sodico, tiopental, trimetoprim e vancomicina.

Il presente medicamento può essere somministrato soltanto in combinazione con i medicamenti riportati alla voce «Indicazioni per la manipolazione».

Se Rocuronium Fresenius viene somministrato attraverso la stessa linea di infusione degli altri medicamenti, fare attenzione che questa linea di infusione venga accuratamente lavata tra la somministrazione di Rocuronium Fresenius e i medicamenti per i quali è stata dimostrata l'incompatibilità con Rocuronium Fresenius o per i quali non è stata dimostrata la compatibilità con Rocuronium Fresenius (ad es. con NaCl 0.9%).

Stabilità

Il medicamento non deve essere utilizzato oltre la data indicata con «EXP» sul contenitore.

Stabilità dopo apertura

Poiché Rocuronium Fresenius non contiene conservanti, la soluzione deve essere usata immediatamente dopo l'apertura del flaconcino e la soluzione residua deve essere eliminata.

Indicazioni particolari concernenti l'immagazzinamento

Non conservare a temperature superiori a 30°C.

Conservare fuori dalla portata dei bambini.

Indicazioni per la manipolazione

La compatibilità con Rocuronium Fresenius è stata dimostrata per le seguenti soluzioni per infusione. A concentrazioni di 0.5 mg/ml e 2.0 mg/ml, Rocuronium Fresenius era compatibile con:

• Acqua per preparazioni iniettabili
• Glucosio al 5% (50 mg/ml)
• Glucosio al 5% (50 mg/ml) in soluzione di NaCl allo 0.9% (9 mg/ml)
• Soluzione di NaCl allo 0.9% (9 mg/ml)
• Soluzione Ringer lattato

Dopo diluzione: La stabilità chimica e fisica di una preparazione pronta all'uso è stata dimostrata per 72 ore fino a 30°C; gli eventuali residui di soluzione diluita devono essere eliminati. Da un punto di vista microbiologico, la preparazione pronta all'uso deve essere usata immediatamente dopo la diluizione.

60566 (Swissmedic).

Fresenius Kabi (Schweiz) AG, 6010 Kriens.

Febbraio 2026.