NASALONE spray nasal (nc 02/26)

Principi attivi

Triamcinolone acetonide.

Sostanze ausiliarie

Cellulosa microcristallina, carmelloso sodico, polisorbato 80, cloruro di benzalconio (0,15 mg/ml); sodio edetato, glucosio, acido cloridrico diluito, acqua depurata.

Spray nasale (sospensione) con 120 spruzzi per uso intranasale.

1 spruzzo contiene 55 µg di triamcinolone acetonide (570 µg/ml).

Trattamento della rinite stagionale, compresa la febbre da fieno, e della rinite allergica cronica negli adulti e nei bambini sopra i 2 anni di età.

Per ottenere un successo terapeutico ottimale, il paziente deve essere informato di quanto segue:

Come tutti i glucocorticoidi, NASALONE non esercita un effetto immediato sui sintomi allergici. Tuttavia, un parziale miglioramento dei sintomi è già evidente entro il primo giorno di trattamento. La piena efficacia si raggiunge dopo 3-4 giorni.

È importante usare NASALONE regolarmente.

Adulti e bambini sopra i 12 anni: 2 spruzzi per narice 1 volta al giorno, preferibilmente al mattino (dose giornaliera 220 µg). Se la risposta al trattamento è buona, la terapia può essere ridotta a uno spruzzo (dose giornaliera 110 µg) in ciascuna narice al mattino. Una volta che i sintomi sono sotto controllo, si raccomanda di continuare il trattamento con la dose più bassa possibile.

Bambini e adolescenti da 6 a 12 anni: la dose iniziale raccomandata è di 110 µg di triamcinolone acetonide al giorno, che equivale a uno spruzzo per narice una volta al giorno. Se i sintomi sono più gravi, può essere somministrata una dose da 220 µg. Una volta che i sintomi sono sotto controllo, si raccomanda di continuare il trattamento alla dose minima possibile.

Bambini da 2 a 5 anni: la dose iniziale raccomandata e la dose massima sono 110 µg di triamcinolone acetonide al giorno, che è equivalente a 1 spruzzo per narice una volta al giorno.

Bambini sotto i 2 anni di età: la sicurezza d'uso e l'efficacia di NASALONE nei bambini sotto i 2 anni di età non sono state studiate. Pertanto, l'uso di NASALONE in questo gruppo di pazienti non è raccomandato.

Impiego: prima di usare NASALONE, soffiare sempre accuratamente il naso e agitare lo spray nasale. Dopo aver usato lo spray nasale, pulire l'adattatore nasale con un panno pulito.

Ipersensibilità a uno qualsiasi degli ingredienti di NASALONE.

Effetti indesiderati locali nella cavità nasale:

Epistassi: negli studi clinici della durata di 2-12 settimane, l'epistassi è stata osservata più frequentemente nei pazienti trattati con NASALONE Spray nasale rispetto al gruppo placebo (vedere: «Effetti indesiderati»).

Perforazione del setto nasale: negli studi clinici, la perforazione del setto nasale si è verificata in un adulto trattato con NASALONE Spray nasale.

Candidosi: in rari casi, si sono verificate infezioni locali da Candida albicans in naso e gola. In questo caso, può essere indicato un trattamento locale o sistemico appropriato e l'interruzione di NASALONE Spray nasale. Pertanto, i pazienti che usano il farmaco per diversi mesi o più a lungo devono essere monitorati regolarmente per la candidosi o altri segni di effetti indesiderati sulla mucosa nasale.

Scarsa cicatrizzazione delle ferite: a causa dell'effetto inibitorio dei corticosteroidi sulla cicatrizzazione delle ferite, NASALONE non deve essere usato in caso di ulcere del setto nasale o dopo un intervento chirurgico o lesioni alla cavità nasale fino a quando la cicatrizzazione della ferita non è completa.

Glaucoma e cataratta:

I corticosteroidi somministrati per via intranasale e per via inalatoria possono causare la comparsa di glaucoma e/o cataratta. Pertanto, è indicato lo stretto monitoraggio dei pazienti con alterazioni della vista o pregressa pressione intraoculare elevata, glaucoma e/o cataratta.

Disturbi della vista:

L'uso sistemico o topico di corticosteroidi può comportare disturbi della vista. In caso di sintomi come visione annebbiata o altri disturbi della vista, il paziente deve essere visitato da un oftalmologo per chiarire le possibili cause, come per es. cataratta, glaucoma o condizioni rare come la corioretinopatia sierosa centrale (CSC), che sono stati segnalati dopo l'uso sistemico o topico di corticosteroidi.

Immunosoppressione:

I pazienti che assumono immunosoppressori sono più suscettibili alle infezioni rispetto agli individui sani. Per esempio, nei bambini o negli adulti che assumono corticosteroidi, la varicella e il morbillo possono avere un decorso più grave o un esito letale. I soggetti che non hanno ancora contratto queste malattie o che non sono adeguatamente immunizzati contro di esse devono prendere precauzioni speciali per evitare l'esposizione alle stesse. Non è noto come la dose, la via e la durata della somministrazione di corticosteroidi influenzino il rischio di infezione diffusa. Non è noto in che misura la malattia sottostante e/o la precedente terapia corticosteroidea possano contribuire al rischio. In caso di esposizione alla varicella, può essere indicata, tra le altre cose, la profilassi con la somministrazione di immunoglobulina contro la varicella-zoster (VZIG). In caso di esposizione al morbillo, può essere necessaria la profilassi con immunoglobuline polivalenti (Ig). In caso di varicella, può essere somministrato un trattamento con farmaci antivirali.

A causa della possibile esacerbazione della malattia, i corticosteroidi non devono essere usati, o devono essere usati con cautela, nei pazienti con malattia respiratoria tubercolare attiva o cronica, infezioni micotiche o batteriche locali o sistemiche non trattate, infezioni sistemiche virali, parassitarie o herpes simplex oculare.

Assorbimento sistemico e disturbi dell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene:

Potrebbe verificarsi un assorbimento sistemico dei corticosteroidi intranasali con iperadrenocorticismo e/o soppressione surrenalica (soprattutto con l'impiego prolungato) I rischi correlati all'interruzione improvvisa del triamcinolone dopo un impiego prolungato sono l'esacerbazione o la ricomparsa della malattia di base, la comparsa di insufficienza surrenalica o di sindrome da astinenza da steroidi. I tipici segni e sintomi possono essere ad esempio artralgia, mialgia, tremori, calo ponderale e ansia. Se dovesse sussistere il sospetto, soprattutto in situazioni di stress o prima di interventi programmati, è opportuno prendere in considerazione la somministrazione di altri corticosteroidi sistemici.

Anche la sostituzione di un corticosteroide sistemico con un corticosteroide ad azione topica può comportare la comparsa di sintomi di astinenza da corticosteroidi. I pazienti con precedente trattamento corticosteroideo sistemico prolungato devono essere monitorati attentamente durante il passaggio ai corticosteroidi ad azione topica a causa della possibile comparsa di insufficienza surrenalica acuta come reazione allo stress. Nei pazienti che soffrono di asma o trattati a lungo termine con corticosteroidi per altri sintomi clinici, una rapida riduzione della dose di corticosteroidi può provocare una grave esacerbazione dei sintomi.

Crescita:

L'uso di corticosteroidi può causare un ritardo della crescita nei bambini. Pertanto, quando NASALONE viene impiegato per il trattamento dei bambini, è indicato un monitoraggio di routine. Per minimizzare gli effetti sistemici dei corticosteroidi intranasali, incluso NASALONE, la dose deve essere titolata in ogni paziente fino a raggiungere la dose minima in grado di controllare efficacemente i sintomi (vedere «Posologia/impiego»).

Sostanze ausiliarie

NASALONE contiene 0,015 mg di benzalconio cloruro per spruzzo. L'uso prolungato può causare gonfiore della mucosa nasale.

L'uso concomitante di inibitori del CYP3A, compresi i prodotti contenenti cobicistat, aumenta probabilmente il rischio di effetti collaterali sistemici da corticosteroidi. Sono stati riportati casi di sindrome di Cushing e soppressione surrenalica. La combinazione deve essere evitata a meno che il beneficio sia maggiore dell'aumentato rischio di effetti collaterali sistemici da corticosteroidi; in tal caso, i pazienti devono essere monitorati per rilevare eventuali effetti collaterali sistemici da corticosteroidi.

Come con altri corticosteroidi, negli studi sugli animali sono stati osservati effetti teratogeni ed embriotossici indesiderati in seguito alla somministrazione di dosi elevate. Ad oggi non sono disponibili studi controllati sull'uomo. Sebbene gli effetti sistemici siano minimi grazie alla via di somministrazione intranasale, in gravidanza NASALONE deve essere somministrato solo quando assolutamente necessario.

Allattamento: non è noto se triamcinolone acetonide venga escreto nel latte materno. NASALONE, pertanto, va somministrato durante l'allattamento solo se assolutamente necessario.

Si può presumere che NASALONE non abbia effetti sulla capacità di guidare o di usare macchine. Non sono stati effettuati studi in merito.

Gli effetti indesiderati sono classificati per organo e frequenza secondo la seguente convenzione: molto comune (≥1/10), comune (≥1/100, <1/10), non comune (≥1/1000, <1/100), raro (≥1/10 000, <1/1000), molto raro (<1/10 000).

Gli effetti indesiderati più frequentemente riportati negli studi clinici riguardavano le mucose della rinofaringe.

Negli adulti e nei bambini di età superiore ai 6 anni, i seguenti effetti indesiderati si sono verificati con maggiore frequenza:

Patologie del sistema nervoso:

Comune: cefalea.

Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche:

Comune: sangue dal naso, tosse, bronchite, dispepsia.

Infezioni e infestazioni:

Comune: rinite, faringite, sindrome di influenza.

Patologie gastrointestinali:

Comune: problemi ai denti.

Patologie dell'occhio:

Raro: visione annebbiata.

Ulteriori effetti indesiderati nei bambini da 2 a 5 anni:

Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche:

Comune: dolore alla gola e alla laringe.

Patologie cutanee e del tessuto sottocutaneo:

Comune: escoriazione.

Patologie gastrointestinali:

Comune: dolore addominale superiore, diarrea.

Ulteriori effetti indesiderati nella popolazione pediatrica:

Diminuzione della velocità di crescita staturale.

Sorveglianza post-marketing

Dopo l'immissione sul mercato di triamcinolone acetonide, sono stati segnalati i seguenti effetti indesiderati aggiuntivi, anche se la frequenza è sconosciuta a causa della natura spontanea di tali segnalazioni: irritazione e secchezza della mucosa nasale, congestione nasale, starnuti, disgeusia e alterazioni dell'olfatto, nausea, insonnia, vertigini, affaticamento, dispnea, diminuzione dei livelli di cortisolo nel sangue, cataratta, glaucoma, aumento della pressione intraoculare, corioretinopatia, prurito, eruzione cutanea e ipersensibilità, sindrome da astinenza da steroidi (vedere «Avvertenze e misure precauzionali»).

Come con altri corticosteroidi applicati per via nasale, in rari casi sono state osservate perforazioni del setto nasale.

I corticosteroidi somministrati per via topica sono preferibili ai preparati steroidei orali poiché hanno meno effetti sistemici indesiderati.

La notifica di effetti collaterali sospetti dopo l'omologazione del medicamento è molto importante. Consente una sorveglianza continua del rapporto rischio-beneficio del medicamento. Chi esercita una professione sanitaria è invitato a segnalare qualsiasi effetto indesiderato sospetto, nuovo o serio, attraverso il portale online ElViS (Electronic Vigilance System). Maggiori informazioni sul sito www.swissmedic.ch.

A causa della quantità totale di principio attivo contenuto nel flacone, il rischio di una posologia eccessiva significativa è basso, come per altri corticosteroidi somministrati per via nasale. Allo stesso modo, non sono stati osservati effetti sistemici avversi dopo l'applicazione nasale o orale dell'intero contenuto del flacone. L'ingestione orale accidentale di grandi quantità di medicinale può causare lievi disturbi gastrointestinali.

La somministrazione cronica di dosi eccessive potrebbe provocare effetti sistemici indesiderati visibili come l'ipercorticoidismo e la soppressione surrenalica. Se compaiono tali alterazioni, il trattamento con triamcinolone acetonide deve essere interrotto secondo le procedure note per l'interruzione del trattamento con corticosteroidi nasali.

Codice ATC

R01AD11

Meccanismo d'azione

Il triamcinolone acetonide è un corticosteroide fluorato sintetico che ha dimostrato, in studi su animali, di essere circa otto volte più efficace del prednisone nel trattamento dell'infiammazione.

Anche se l'esatto meccanismo d'azione antiallergico è sconosciuto, i corticosteroidi hanno dimostrato di avere ampi effetti su numerosi tipi di cellule (mastociti, eosinofili, neutrofili, macrofagi, linfociti) e mediatori (istamina, eicosanoidi, leucotrieni, citochine) coinvolti nell'infiammazione.

Farmacodinamica

Effetto antiallergico locale:

Per determinare se l'assorbimento sistemico giochi un ruolo nell'effetto di spray nasale contenente triamcinolone acetonide sui sintomi di rinite allergica, è stato condotto uno studio clinico di due settimane, in doppio cieco e controllato con placebo su 297 adulti con rinite allergica stagionale, che ha confrontato, triamcinolone acetonide somministrato per via orale e placebo. Questo studio ha dimostrato che l'efficacia terapeutica del triamcinolone acetonide è dovuta all'effetto locale del triamcinolone acetonide.

Funzionalità surrenalica:

Per valutare gli effetti dell'assorbimento sistemico sull'asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA), sono stati condotti 3 studi clinici: uno sugli adulti, uno su bambini dai 6 ai 12 anni e uno su bambini dai 2 ai 5 anni.

Lo studio sugli adulti ha confrontato la somministrazione quotidiana di 220 µg o 440 µg di triamcinolone acetonide, 10 mg di prednisone o placebo per 42 giorni. Il risultato del test di stimolazione con ACTH di sei ore con 250 µg di cosintropina ha mostrato che sia la somministrazione di 220 µg sia di 440 µg di triamcinolone acetonide non ha avuto effetti significativi sull'asse HPA rispetto al placebo. Al contrario, la risposta all'ACTH era significativamente inferiore con il prednisone da 10 mg somministrato per via orale.

È stato condotto uno studio su 80 bambini tra i 6 e i 12 anni che hanno ricevuto 220 µg o 440 µg di triamcinolone acetonide al giorno (il doppio della dose giornaliera raccomandata) per sei settimane; i livelli plasmatici di cortisolo sono stati determinati trenta e sessanta minuti dopo la stimolazione con 250 µg di cosintropina. Nessuna risposta anomala all'iniezione di cosintropina (aumento del cortisolo sierico <18 µg dl) è stata osservata in nessuno dei bambini dopo sei settimane di trattamento con 440 µg di triamcinolone acetonide al giorno.

Nei bambini tra i 2 e i 5 anni di età (n = 61), la risposta dell'asse HPA è stata esaminata anche mediante un test di stimolazione con ACTH. Tuttavia, non si possono trarre conclusioni dai risultati.

Pertanto, nei bambini nella fascia di età tra 2 e 5 anni non può essere escluso un effetto di triamcinolone acetonide sulla funzionalità surrenalica.

In uno studio clinico controllato con placebo della durata di sei settimane, gli effetti di triamcinolone acetonide (dose giornaliera di 110 µg o 220 µg) sulla funzione dell'asse HPA (determinata dall'AUC del cortisolo sierico nelle 24 ore) sono stati studiati in 140 bambini (da 2 a 11 anni). È stata osservata una differenza di 0,966 µg/dL per un intervallo di confidenza al 95% con valori compresi tra 0,892 µg/dL e 1,045 µg/dL rispetto al placebo (la significatività statistica non è stata raggiunta principalmente perché la durata dello studio era troppo breve).

Velocità di crescita staturale:

Uno studio in doppio cieco, controllato, di un anno su 298 pazienti pediatrici (di età compresa tra 3 e 9 anni) è stato condotto per determinare gli effetti di triamcinolone acetonide (somministrazione di 100 microgrammi una volta al giorno) sulla velocità di crescita staturale mediante stadiometro. Da un'analisi primaria dei pazienti valutabili (134 con triamcinolone acetonide e 133 con placebo), la velocità stimata di crescita staturale nel gruppo triamcinolone acetonide è stata inferiore di 0,45 cm/anno rispetto al gruppo placebo, con un intervallo di confidenza al 95% e una variazione di valori compresa tra 0,11 e 0,78 cm all'anno in meno rispetto al placebo. La differenza tra i gruppi di trattamento si è sviluppata entro due mesi dall'inizio del trattamento.

Efficacia clinica

I suoi effetti antiallergici e antinfiammatori sopprimono i sintomi tipici di corizza come prurito, starnuti, secrezione e soprattutto congestione nasale.

La sicurezza e l'efficacia di triamcinolone acetonide sono state testate anche in bambini tra i 2 e i 5 anni di età che soffrono di rinite allergica cronica, con o senza rinite allergica stagionale. Quando somministrato a una dose giornaliera di 110 µg per quattro settimane, è stato osservato un miglioramento statisticamente significativo rispetto al basale (frequenza di congestione, prurito, rinorrea e starnuti) entro 24 ore in uno studio in doppio cieco controllato con placebo rispetto al punteggio rTNSS (reflective Total Nasal Symptom Score).

Triamcinolone acetonide non ha un effetto immediato sui sintomi allergici. In alcuni pazienti, il miglioramento dei sintomi può essere osservato già il primo giorno di trattamento. La piena efficacia è prevista dopo 3 o 4 giorni. Quando si interrompe prematuramente il trattamento con NASALONE, i sintomi possono non ripresentarsi per diversi giorni.

A dosi di fino a 440 µg al giorno, non sono stati osservati effetti collaterali sistemici come la compromissione della funzionalità surrenalica negli adulti e nei bambini oltre i 6 anni di età.

La funzionalità surrenalica è stata esaminata in bambini tra i 2 e 5 anni di età che hanno ricevuto 110 µg di triamcinolone acetonide al giorno. Tuttavia, i risultati sono stati inconcludenti, il che significa che, in questo caso, un effetto di NASALONE sulla funzionalità surrenalica non può essere escluso.

Assorbimento

A seguito di somministrazione endovenosa di triamcinolone acetonide in forma di estere fosforico negli adulti, sono stati determinati un'emivita di 88 min, un volume di distribuzione (VD) di 99,5 l (DS ± 27,5) e una clearance di 45,2 l/ora (DS ± 9,1) di triamcinolone acetonide. L'emivita fisica dei corticosteroidi è raramente correlata alla loro emivita biologica.

Le proprietà farmacocinetiche dello spray nasale contenente triamcinolone acetonide sono state determinate in volontari sani e pazienti con rinite allergica. La somministrazione intranasale di una singola dose di 220 µg di triamcinolone acetonide in volontari adulti sani e in pazienti ha determinato un assorbimento minimo di triamcinolone acetonide. La più elevata concentrazione plasmatica è stata di circa 0,5 ng/ml (intervallo da 0,1 a 1,0 ng/ml) raggiunta 1,5 ore dopo la somministrazione. La concentrazione plasmatica media del farmaco era inferiore a 0,06 ng/ml dopo 12 ore e non era rilevabile dopo 24 ore (LQ minimo di 0,025 ng/ml). L'emivita terminale è pari a 3,1 ore. I valori medi di AUC_0-∞ a dosi comprese tra 110 µg e 440 µg variavano da 1,4 ng-h/ml a 4,7 ng-h/ml sia nei pazienti sia nei volontari sani.

Nei soggetti adulti sani e nei pazienti con rinite allergica, la proporzionalità della dose è stata dimostrata dopo la somministrazione di una singola dose di 110 µg o 220 µg di triamcinolone acetonide. Alla dose di 440 µg, l'aumento di C_max e AUC_0-∞ non era proporzionale alla dose rispetto alla dose di 110 µg e 220 µg.

Dopo la somministrazione di dosi multiple di triamcinolone acetonide 440 µg una volta al giorno in bambini da 6 a 12 anni di età, le concentrazioni plasmatiche del farmaco, l'AUC_0-∞, la C_max e il T_max erano paragonabili a quelle degli adulti che avevano ricevuto la stessa dose.

Distribuzione

L'esposizione sistemica con la somministrazione intranasale di 110 µg una volta al giorno in bambini tra 2 e i 5 anni di età era paragonabile a quella degli adulti tra 20 e 49 anni di età che avevano ricevuto 220 µg per via intranasale una volta al giorno. Sulla base del modello farmacocinetico di popolazione, si stima che la clearance e il volume di distribuzione dopo la somministrazione intranasale di triamcinolone acetonide nei bambini tra 2 e 5 anni di età siano la metà rispetto a quelli degli adulti.

Metabolismo

Tre metaboliti del triamcinolone acetonide sono stati identificati in studi animali su ratti e cani. Sono il 6β idrossitriamcinolone acetonide, 21-carbossitriamcinolone acetonide e 21-carbossi-6 β. Questi tre metaboliti sono significativamente meno attivi del composto di partenza a causa di (a) dipendenza dell'attività antinfiammatoria da un gruppo 21-idrossile, (b) una riduzione dell'attività dopo 6-idrossilazione e (c) idrosolubilità significativamente migliorata, che contribuisce alla rapida eliminazione. Apparentemente, non ci sono differenze di metaboliti tra i diversi generi. Non sono state osservate differenze di metaboliti in relazione alla via di somministrazione.

Eliminazione

Vedere «Metabolismo».

Cinetica di gruppi di pazienti speciali

Vedere «Assorbimento» e «Metabolismo».

Negli studi preclinici, sono stati osservati solamente effetti tipici dei glucocorticoidi.

Come altri corticosteroidi, il triamcinolone acetonide (somministrato per via inalatoria o per altre vie) ha dimostrato di avere un effetto teratogeno negli animali (ratti e conigli), con esiti di palatoschisi e/o idrocefalia e malformazioni assiali scheletriche. Nei primati, si sono osservati ulteriori effetti teratogeni, come malformazioni a livello del sistema nervoso centrale e del cranio.

I test di mutazione genetica in vitro non hanno evidenziato effetti mutageni. Altri studi sui roditori non hanno evidenziato un aumento della cancerogenicità con il trattamento con triamcinolone acetonide.

Stabilità

Il medicamento non deve essere utilizzato oltre la data indicata con «EXP» sul contenitore.

Stabilità dopo apertura

Lo spray nasale NASALONE non deve essere più usato dopo 2 mesi dall'apertura. I residui liquidi non devono essere trasferiti in un altro contenitore.

Indicazioni particolari concernenti l'immagazzinamento

Conservare a temperatura ambiente (15-25 °C) e fuori dalla portata dei bambini.

69099 (Swissmedic).

Leman SKL SA, Lancy.

Aprile 2022.