FLUIMUCIL 20% sol perf 5 g/25ml

Principi attivi

Acetylcysteinum.

Sostanze ausiliarie

Dinatrii edetas, Natrii hydroxidum, Aqua ad iniectabilia.

Fluimucil 20 % contiene 748 mg di sodio (32,5 mmol) per flaconcino da 25 ml.

Soluzione iniettabile per uso endovenoso (i.v.).

Flaconcino: 5 g d'acetilcisteina per 25 ml (200 mg/ml).

Antidoto in caso d'intossicazione acuta da paracetamolo.

Insufficienza epatica acuta dopo intossicazione da paracetamolo.

Antidoto in caso d'intossicazione acuta da paracetamolo

Schema di posologia endovenosa secondo Prescott

Il trattamento completo con l'acetilcisteina comprende 3 infusioni endovenose consecutive. Le dosi devono essere somministrate in successione senza alcuna pausa.

Dose totale: 300 mg/kg d'acetilcisteina (corrispondente a ca. 5 flaconcini di Fluimucil 20 % per un peso corporeo di 70 kg); durata totale 21 ore.

Lo schema di trattamento seguente è raccomandato:

• Pesare il paziente per determinare l'intervallo di peso corretto.
• Utilizzare la tabella posologica per determinare il volume adatto d'acetilcisteina (volume del flaconcino) da aggiungere alla soluzione per infusione per ciascuno dei 3 periodi d'infusione.
• 1 flaconcino di Fluimucil 20 % contiene 25 ml: 5 ml = 1 g d'acetilcisteina. Come soluzione per infusione possono essere usate soluzioni di glucosio al 5 % o di NaCl allo 0,9 %.

Prima infusione

Bolo iniziale di 150 mg/kg in glucosio al 5 % o in NaCl allo 0,9 % durante 60 minuti.

Un bolo iniziale più rapido durante 15-60 minuti può altresì essere somministrato, ma la somministrazione lenta del bolo (durante 60 min.) riduce la probabilità d'insorgenza di reazioni anafilattoidi.

Seconda infusione

50 mg/kg in glucosio al 5 % o in NaCl allo 0,9 % durante 4 ore (= 12,5 mg/kg/h).

Terza infusione

100 mg/kg in glucosio al 5 % o in NaCl allo 0,9 % durante 16 ore (= 6,25 mg/kg/h).

Per il calcolo della posologia nei pazienti obesi, utilizzare un peso limite superiore di 110 kg.

Calcolare la posologia in base al peso reale del paziente.

Tabella posologica

Schema di Prescott (per bambini e adulti)

Insufficienza epatica acuta dopo intossicazione da paracetamolo

Anche in caso d'insufficienza epatica acuta dopo intossicazione da paracetamolo è raccomandato lo schema di trattamento secondo Prescott per le prime 21 ore. In seguito, l'ultima velocità d'infusione somministrata di 150 mg/kg/24 ore deve essere portata avanti fino allo scomparire dell'encefalopatia.

Istruzioni posologiche speciali

Bambini/pazienti con peso corporeo inferiore a 40 kg

I bambini devono essere trattati con la stessa posologia degli adulti. La quantità di soluzione endovenosa deve tuttavia essere adattata in base all'età e al peso, a causa del pericolo potenziale d'ipervolemia (fluid overload).

Ulteriori diluizioni dovrebbero essere adattate al metabolismo dei liquidi individuale del bambino tenendo conto di tutti gli altri liquidi assorbiti.

Le dosi dovrebbero essere somministrate in successione con un'idonea pompa per infusione endovenosa.

In caso di intossicazione pericolosa da paracetamolo, il trattamento con l'antidoto acetilcisteina può essere effettuato anche in presenza d'ipersensibilità all'anamnesi o nei bambini piccoli, con un opportuno monitoraggio/opportune misure d'accompagnamento.

La somministrazione endovenosa d'acetilcisteina deve aver luogo sotto stretto monitoraggio medico. Gli effetti indesiderati associati a un trattamento con l'acetilcisteina si manifestano con una più forte probabilità quando la somministrazione è troppo rapida o eccessiva. È dunque raccomandato di rispettare strettamente le indicazioni di posologia.

Reazioni anafilattiche/anafilattoidi

Le reazioni anafilattiche/anafilattoidi con l'acetilcisteina si verificano, in particolare con la dose iniziale. In questa fase, il paziente deve essere attentamente monitorato in merito ai segni d'una reazione anafilattoide. Asma e ipervolemia (fluid overload) sono fattori di rischio per lo sviluppo di questi effetti indesiderati. Casi con esito fatale con la somministrazione endovenosa d'acetilcisteina come antidoto per l'intossicazione da paracetamolo in associazione a reazioni anafilattiche/anafilattoidi sono stati segnalati molto raramente.

Queste reazioni all'acetilcisteina si manifestano in genere 15 a 60 minuti dopo l'inizio dell'infusione. In molti casi, i sintomi delle reazioni anafilattoidi possono essere sufficientemente alleviati con l'interruzione temporanea dell'infusione e la somministrazione d'antistaminici. In caso di reazioni sistemiche più importanti possono però essere necessari anche broncodilatatori per inalazione, adrenalina e corticosteroidi.

Quando una reazione è sotto controllo tramite la somministrazione d'antistaminici, l'infusione può essere ripresa sotto attento monitoraggio con una velocità d'infusione di 50 mg/kg in 4 ore, se ben tollerata, seguita dall'ultima infusione di 16 ore (100 mg/kg in 16 ore).

Non è necessaria alcuna misura terapeutica in caso di vampate.

In caso d'orticaria è raccomandata la somministrazione d'un antistaminico e occasionalmente di corticosteroidi, la somministrazione d'acetilcisteina può essere proseguita.

In caso d'angioedema e di sintomi respiratori, un rallentamento, eventualmente un'interruzione momentanea della somministrazione d'acetilcisteina, è raccomandata. Eventualmente è necessario un antistaminico, occasionalmente dei corticosteroidi ed eventualmente la somministrazione d'un broncodilatatore e/o d'adrenalina.

Asma bronchiale

Esistono dati che indicano che pazienti con atopia e asma nell'anamnesi sono maggiormente a rischio di sviluppare una reazione anafilattoide. I pazienti affetti da asma bronchiale devono essere strettamente monitorati durante il trattamento. Se dovesse comparire un broncospasmo bisogna sospendere la somministrazione d'acetilcisteina ed instaurare delle misure terapeutiche adeguate.

Liquidi corporei ed elettroliti

Nei pazienti con peso corporeo inferiore a 40 kg, l'antidoto va dosato con cautela a causa del possibile rischio d'ipervolemia (fluid overload) con conseguente iponatriemia, convulsioni e morte. Si raccomanda pertanto di attenersi rigorosamente alle indicazioni posologiche.

Coagulazione

La somministrazione d'acetilcisteina può prolungare il tempo di protrombina, in aggiunta alla tossicità del paracetamolo.

Indicazione in caso di dieta a basso contenuto di sodio

Fluimucil 20 % contiene 748 mg di sodio per flaconcino da 25 ml (32,5 mmol), equivalente a 37,4 % dell'assunzione massima giornaliera raccomandata dall'OMS che corrisponde a 2 g di sodio per un adulto.

La dose totale di questo medicamento per un peso corporeo di 70 kg (circa 5 flaconcini di Fluimucil 20 %) equivale a 187,5 % dell’assunzione massima giornaliera raccomandata dall’OMS.

Fluimucil 20 % è considerato ad alto contenuto di sodio. Da tenere in considerazione soprattutto in pazienti che seguono una dieta a basso contenuto di sodio. 

Il lieve odore di zolfo non è dovuto ad una alterazione del prodotto, ma alla natura specifica del principio attivo.

Non è disponibile alcuno studio in vivo sulle interazioni medicamentose.

Fino ad ora, i rapporti che menzionano un'inattivazione degli antibiotici tramite l'acetilcisteina concernono esclusivamente studi in vitro, nei quali le sostanze coinvolte erano state direttamente miscelate. È il motivo per il quale Fluimucil 20 % non deve essere somministrato assieme ad altri medicamenti nella stessa soluzione (vedasi «Altre indicazioni, Incompatibilità»).

Dato che i gruppi tiolici possono formare dei legami d'addizione con i naftochinoni, esiste teoricamente anche la possibilità d'una reazione con la vitamina K. Nonostante non sia stato dimostrato se questo possa verificarsi in vivo, la somministrazione della vitamina K per il trattamento della ipoprotrombinemia in caso d'insufficienza epatica dovrebbe cominciare qualche ora dopo la conclusione della somministrazione d'acetilcisteina.

In caso di somministrazione simultanea di trinitrato di glicerina (nitroglicerina), l'effetto vasodilatatore e inibitore dell'aggregazione dei trombociti può aumentare. È stato mostrato che la somministrazione contemporanea di nitroglicerina e d'acetilcisteina induce un'ipotensione significativa e rafforza una temporanea dilatazione arteriosa.

Qualora fosse necessaria la somministrazione contemporanea di nitroglicerina parenterale e acetilcisteina, il paziente dovrebbe essere sorvegliato in ragione dei rischi eventuali d'ipotensione, che può essere severa e manifestarsi con l'insorgenza di cefalea.

Gravidanza

Dai dati rilevati presso un numero limitato di gestanti esposte non sono emersi effetti indesiderati sulla gravidanza o sulla salute del feto o del neonato.

Non sono disponibili esperienze risultanti da studi epidemiologici.

Gli studi sugli animali non hanno mostrato una tossicità diretta o indiretta sulla gravidanza, sullo sviluppo embrionale, sullo sviluppo del feto e/o sullo sviluppo postnatale.

Per l'impiego in gravidanza si raccomanda cautela.

Allattamento

Non è disponibile alcuno studio concernente il passaggio o meno dell'acetilcisteina nel latte materno. Fluimucil 20 % non deve essere somministrato durante l'allattamento, a meno che ciò non sia inequivocabilmente necessario.

Non sono stati effettuati studi in merito.

Gli effetti indesiderati più frequenti descritti in letteratura concernenti l'acetilcisteina somministrata per via endovenosa sono eruzione cutanea, orticaria, prurito e dispnea. Appaiono il più soventemente durante la somministrazione del bolo iniziale.

In uno studio randomizzato, aperto e multicentrico, gli effetti indesiderati seguenti sono apparsi durante le prime 2 ore dopo la somministrazione i.v. d'acetilcisteina:

Frequenze: molto comune (≥1/10), comune (≥1/100, <1/10), non comune (≥1/1000, <1/100), raro (≥1/10'000, <1/1000), molto raro (<1/10'000).

Disturbi del sistema immunitario

Molto comune: reazioni anafilattoidi (17 %).

Patologie cardiache

Comune: tachicardia.

Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche

Non comune: faringite, rinorrea, ronco, broncospasmo.

Patologie gastrointestinali

Comune: vomito (11 %), nausea.

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo

Comune: prurito, eruzione cutanea.

Patologie vascolari

Comune: vampate alla faccia.

Gli effetti indesiderati seguenti sono diventati noti nei molti anni d'esperienza dopo l'introduzione sul mercato, la loro frequenza non può essere valutata sulla base dei dati disponibili.

Disturbi del sistema immunitario: shock anafilattico, reazioni anafilattiche/anafilattoidi, reazione d'ipersensibilità.

Patologie cardiache: tachicardia.

Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche: broncospasmo, dispnea.

Patologie gastrointestinali: vomito, nausea.

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo: angioedema, orticaria, vampate alla faccia, eruzione cutanea, prurito.

Patologie generali e condizioni relative alla sede di somministrazione: edema della faccia.

Esami diagnostici: pressione arteriosa ridotta, tempo di protrombina prolungato.

In casi molto rari si è verificata la comparsa di gravi reazioni cutanee in concomitanza temporale con l'impiego d'acetilcisteina, come la sindrome di Stevens-Johnson e la sindrome di Lyell. In caso di nuova insorgenza d'alterazioni cutanee o delle mucose, è opportuno consultare immediatamente un medico ed interrompere l'uso d'acetilcisteina. Nella maggior parte di questi casi segnalati era coinvolto simultaneamente almeno un ulteriore medicamento, che ha potuto eventualmente rafforzare gli effetti mucocutanei osservati.

Diversi studi confermano la diminuzione dell'aggregazione delle piastrine durante l'uso di acetilcisteina. La rilevanza clinica di questo effetto non è finora stata chiarita.

Si consiglia la somministrazione del medicamento tramite infusione.

La notifica di effetti collaterali sospetti dopo l'omologazione del medicamento è molto importante. Consente una sorveglianza continua del rapporto rischio-beneficio del medicamento. Chi esercita una professione sanitaria è invitato a segnalare qualsiasi nuovo o grave effetto collaterale sospetto attraverso il portale online ElViS (Electronic Vigilance System). Maggiori informazioni sul sito www.swissmedic.ch.

Segni e sintomi

I sintomi d'un sovradosaggio in caso di somministrazione endovenosa sono simili agli effetti indesiderati, ma più pronunciati.

Trattamento

In caso di sovradosaggio bisogna interrompere l'infusione e cominciare un trattamento sintomatico.

Non esistono specifici trattamenti antidotici. L'acetilcisteina è dializzabile.

Codice ATC

V03AB23

Meccanismo d'azione

Fluimucil 20 % contiene il principio attivo acetilcisteina, un derivato della cisteina con un gruppo SH libero che possiede delle proprietà mucolitiche e antiossidanti.

La proprietà antiossidante di Fluimucil 20 % proviene dal fatto che i composti elettrofili e ossidanti sono inattivati direttamente dall'acetilcisteina e indirettamente dal glutatione. I composti elettrofili sono inattivati tramite coniugazione, i composti ossidanti sono neutralizzati tramite riduzione.

Farmacodinamica

Attraverso la cisteina, l'acetilcisteina mette a disposizione un precursore essenziale della sintesi del glutatione e di conseguenza aumenta le riserve endogene di glutatione.

Il glutatione è un'importante principio attivo nucleofilo e antiossidante dell'organismo e ha, per questa ragione, una grande importanza nella protezione dello stesso. Inoltre, nel caso di certe intossicazioni (per esempio intossicazione da paracetamolo), il glutatione può inattivare i risultanti metaboliti tossici, reattivi ed elettrofili tramite la formazione di complessi inerti.

Efficacia clinica

Nel suo impiego quale antidoto nel caso d'intossicazioni da paracetamolo, Fluimucil 20 % agisce aumentando il tasso di glutatione negli epatociti o rimpiazzando il glutatione stesso sottoforma d'un substrato alternativo, il quale è necessario per la coniugazione dei metaboliti tossici del paracetamolo.

Assorbimento

Dopo una dose i.v. elevata d'acetilcisteina, come nel caso d'un trattamento per intossicazione da paracetamolo, si sono presentati i seguenti dati farmacocinetici:

La concentrazione plasmatica iniziale massima d'acetilcisteina totale era di 554 mg/l. Questa concentrazione diminuiva poi rapidamente e, dopo 12 ore, raggiungeva una concentrazione plasmatica di 35 mg/l.

Il volume di distribuzione era di 0,54 l/kg, l'AUC (area sotto la curva) di 1748 mg h/l, il tempo medio di permanenza di 2,91 h, la clearance totale di 0,19 l/h/kg e l'emivita di eliminazione era di ca. 5,7 h. La limitazione della funzione epatica comporta un'emivita di eliminazione più lunga.

Distribuzione

Dopo somministrazione i.v., l'acetilcisteina si diffonde rapidamente nell'organismo, prevalentemente nell'ambiente acquoso dello spazio extracellulare, e raggiunge le concentrazioni più elevate nel fegato, nei reni, nei polmoni e nel muco bronchiale.

L'acetilcisteina si trova nel corpo parzialmente in forma libera, parzialmente legata in maniera reversibile alle proteine plasmatiche tramite ponti disolfuro.

Metabolismo

I metaboliti principali sono la cistina e la cisteina. Sono inoltre secrete delle piccole quantità di taurina e di solfati.

Eliminazione

Circa il 30 % della dose somministrata è eliminato direttamente per via renale.

Per quanto riguarda l'eliminazione della parte non secreta tramite via renale, non è a disposizione, ad oggi, alcuno studio.

In studi di tossicità acuta sono stati determinati valori LD₅₀ orali di 8 e > 10 g/kg di peso corporeo nel topo e nel ratto.

Sulla base dei risultati dei test in vitro e in vivo, l'acetilcisteina è stata valutata come non genotossica. Non sono state eseguite delle sperimentazioni sul potenziale cancerogeno dell'acetilcisteina.

Degli studi sull'embrio/fetotossicità sono stati eseguiti su conigli e ratti femmina gravide, ai quali è stata somministrata una dose d'acetilcisteina per via orale durante il periodo di organogenesi. I due studi sperimentali non hanno rivelato malformazioni fetali.

Degli studi sulla fertilità sono stati eseguiti sui ratti con l'acetilcisteina orale. Il trattamento di ratti femmina con dosi orali fino a 1000 mg/kg/die non ha evidenziato segni di compromissione della fertilità femminile.

Il trattamento di ratti maschi con dosi orali di acetilcisteina di 250 mg/kg/die per 16 settimane non ha avuto effetti sulla fertilità o sulla performance riproduttiva generale degli animali. Al contrario, a dosi a partire da 500 mg/kg/die (equivalenti a circa 40 volte la dose terapeutica massima), sono state osservate una diminuzione della fertilità maschile e una compromissione dei parametri degli spermatozoi.

Incompatibilità

L'acetilcisteina è incompatibile con la maggior parte dei metalli e viene inattivata dalle sostanze ossidanti. Per la somministrazione è dunque consigliato utilizzare, nel limite del possibile, strumenti in vetro o in plastica (ma non in caucciù).

Influenza su metodi diagnostici

L'acetilcisteina può influenzare la determinazione colorimetrica dei salicilati.

Nelle analisi dell'urina l'acetilcisteina può influenzare i risultati della determinazione dei corpi chetonici.

Fluimucil 20 % non deve essere somministrato con altri medicamenti, specialmente antibiotici, nella stessa soluzione o con gli stessi strumenti.

Stabilità

I flaconcini non aperti non devono essere utilizzati oltre la data indicata con «EXP» sul contenitore.

La soluzione non utilizzata dei flaconcini aperti deve essere gettata.

Indicazioni particolari concernenti l'immagazzinamento

Conservare a temperatura ambiente (15-25 °C), nella confezione originale per proteggere il contenuto dalla luce, e fuori dalla portata dei bambini.

Indicazioni per la manipolazione

Fluimucil 20 % è compatibile con le soluzioni per infusione seguenti: soluzione di glucosio al 5 % e soluzione di NaCl allo 0,9 %. La preparazione per infusione diluita non contiene alcun conservante. A temperatura ambiente quest'ultima è fisicamente e chimicamente stabile per 24 ore.

Per ragioni microbiologiche la soluzione pronta all'uso deve tuttavia essere utilizzata subito dopo la diluizione. La soluzione restante deve essere gettata.

31954 (Swissmedic).

Zambon Svizzera SA, 6814 Cadempino.

Novembre 2022.