INFLAMAC caps 25 mg

Principi attivi

Diclofenac sodico.

Sostanze ausiliarie

Inflamac 25 mg risp. 50 mg: Zucchero sfere (contiene 18.75 mg risp. 37.5 mg di saccarosio e 1.25 mg risp. 2.5 mg di glucosio e amido di mais), dispersione di copolimero metacrilico 30 %, povidone K30, talco, nicotinamide, dietile ftalato, macrogol 400, emulsione antischiuma al silicone (contiene dimeticone, macrogol 21 stearile etere, silice colloidale anidra, acido sorbico).

Involucro della capsula: Gelatina, titanio diossido (E 171), ossido di ferro rosso (E 172), ossido di ferro giallo (E 172), eritrosina sodica (E 127).

1 capsula contiene 1.8 mg (0.1 mmol) risp. 3.6 mg (0.2 mmol) di sodio.

Capsule rigide da 25 mg e 50 mg.

Forme infiammatorie e degenerative di reumatismo: poliartrite cronica, poliartrite cronica giovanile, spondilite anchilosante, artrosi compresa spondiloartrosi.

Sindromi spinali dolorose.

Reumatismo extra-articolare.

Infiammazione e tumefazione dolorose dopo traumi e interventi chirurgici, per esempio in odontoiatria, ortodonzia e ortopedia.

Condizioni dolorose e/o infiammatorie in ginecologia, ad es. dismenorrea primaria, annessite.

Attacchi acuti di gotta.

Come coadiuvante in infezioni infiammatorie dolorose acute di gola, naso o orecchie, ad es. faringotonsillite, otite.

In conformità con i principi generali della medicina, devono essere adottate misure terapeutiche adeguate per il trattamento delle patologie di base. La febbre da sola non è un'indicazione.

Come raccomandazione generale, la dose deve essere regolata individualmente. Gli effetti indesiderati possono essere ridotti somministrando la dose minima efficace per il tempo più breve possibile per ottenere il controllo dei sintomi (cfr. la rubrica «Avvertenze e misure precauzionali»).

Posologia abituale

Adulti

La dose giornaliera iniziale per Inflamac capsule è solitamente di 100-150 mg. In caso di disturbi di lieve entità e per un trattamento a lungo termine, solitamente sono sufficienti 75-100 mg/die.

In generale, la dose giornaliera è ripartita in 2-3 somministrazioni.

Per la dismenorrea primaria, la dose giornaliera, aggiustata individualmente, è in genere di 50-150 mg; la dose iniziale deve essere di 50-100 mg e, se necessario, può essere aumentata fino a un massimo di 150 mg/die nel corso di diversi cicli mestruali.

Le capsule devono essere assunti con un liquido, preferibilmente prima dei pasti; non devono essere spezzati né masticati.

Istruzioni posologiche speciali

Patologie cardiovascolari preesistenti o fattori di rischio cardiovascolare significativi

Il trattamento con Inflamac non è generalmente raccomandato nei pazienti con patologie cardiovascolari preesistenti o ipertensione arteriosa non controllata. Se necessario, i pazienti con patologie cardiovascolari preesistenti, ipertensione arteriosa non controllata o fattori di rischio significativi per le patologie cardiovascolari devono essere trattati con Inflamac solo dopo un'attenta valutazione e, in caso di somministrazione per più di 4 settimane, solo con dosi fino a 100 mg al giorno (cfr. la rubrica «Avvertenze e misure precauzionali»).

Pazienti con disturbi della funzionalità epatica

Inflamac è controindicato nei pazienti con insufficienza epatica (cfr. la rubrica «Controindicazioni»).

Poiché non sono stati condotti studi specifici in pazienti con funzionalità epatica compromessa, non è possibile formulare raccomandazioni specifiche per l'adeguamento della dose. Si raccomanda cautela quando si somministra Inflamac in pazienti con disturbi della funzionalità epatica da lievi a moderati (cfr. la rubrica «Avvertenze e misure precauzionali»).

Pazienti con disturbi della funzionalità renale

Inflamac è controindicato nei pazienti con insufficienza renale (GFR < 15 ml/min/1.73 m²) (cfr. la rubrica «Controindicazioni»).

Poiché non sono stati condotti studi specifici su pazienti con funzionalità renale compromessa, non è possibile formulare raccomandazioni specifiche per l'adeguamento della dose. Si consiglia cautela nella somministrazione di Inflamac a pazienti con disturbi della funzionalità renale (cfr. la rubrica «Avvertenze e misure precauzionali»).

Pazienti anziani

In linea di principio, nei pazienti anziani non è necessario alcun adeguamento della dose iniziale. Tuttavia, nei pazienti anziani, in particolare in quelli fragili o con basso peso corporeo, è richiesta cautela per ragioni mediche di base (cfr. la rubrica «Avvertenze e misure precauzionali»).

Bambini e adolescenti

La dose giornaliera massima di 150 mg non deve essere superata.

Inflamac non deve essere utilizzato nei bambini di età inferiore a 1 anno.

In considerazione del contenuto di principio attivo, non si consiglia l'uso di Inflamac capsule da 50 mg e nei bambini.

In questa popolazione di pazienti, si può usare Inflamac capsule da 25 mg.

Ipersensibilità al principio attivo o a una delle sostanze ausiliarie secondo la composizione.

Anamnesi di broncospasmo, angioedema, orticaria, rinite acuta, polipi nasali o sintomi simil-allergici in seguito all'assunzione di acido acetilsalicilico o altri medicamenti antinfiammatori non steroidei.

Terzo trimestre di gravidanza (cfr. la rubrica «Gravidanza, allattamento»).

Ulcere gastriche e/o duodenali attive oppure emorragie o perforazioni gastrointestinali.

Malattie intestinali infiammatorie (come morbo di Crohn, colite ulcerosa).

Insufficienza epatica (classe C Child-Pugh; cirrosi epatica e ascite).

Insufficienza renale (GFR < 15 ml/min/1.73 m²).

Grave insufficienza cardiaca (classi III-IV NYHA).

Trattamento del dolore postoperatorio secondario a intervento di bypass coronarico (o a impiego di una macchina cuore-polmone).

Avvertenza generale per l'uso di medicamenti antinfiammatori non steroidei sistemici

Ulcere, emorragie o perforazioni gastrointestinali possono verificarsi durante il trattamento con medicamenti antinfiammatori non steroidei (FANS), COX‑2 selettivi o meno, in qualsiasi momento e senza sintomi premonitori né indicazioni in anamnesi. Per ridurre tale rischio, somministrare la dose minima efficace per il periodo più breve possibile.

Per alcuni inibitori selettivi della COX‑2, studi controllati con placebo hanno dimostrato un aumento del rischio di complicazioni trombotiche cardiovascolari e cerebrovascolari. Non è ancora noto se tale rischio sia direttamente correlato alla selettività per la COX‑1/COX‑2 dei singoli FANS. Poiché per diclofenac non sono attualmente disponibili dati di studi clinici comparabili con terapia a lungo termine al massimo dosaggio, non si può escludere un rischio altrettanto elevato. Fino a quando non saranno disponibili dati corrispondenti, in presenza di cardiopatie coronariche clinicamente confermate, patologie cerebrovascolari, arteriopatie occlusive periferiche o in pazienti con fattori di rischio significativi (ad es. ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, fumo), diclofenac deve essere utilizzato solo dopo un'attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio. Anche a causa di tale rischio, occorre somministrare la dose minima efficace per il periodo più breve possibile.

Gli effetti dei FANS a livello renale includono la ritenzione di liquidi con edemi e/o ipertensione arteriosa. Pertanto, nei pazienti con funzionalità cardiaca compromessa e altre condizioni che predispongono alla ritenzione di liquidi, diclofenac deve essere usato con cautela. Occorre cautela anche nei pazienti in trattamento concomitante con diuretici o ACE-inibitori e nei pazienti con rischio elevato di ipovolemia.

Le conseguenze sono generalmente più gravi nelle persone anziane. In caso di emorragie o ulcere gastrointestinali nei pazienti in trattamento con Inflamac, il medicamento deve essere sospeso.

Reazioni cutanee

Reazioni cutanee gravi e talvolta letali come dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica (sindrome di Lyell) ed esantema da medicamento con eosinofilia e sintomi sistemici (DRESS), sono state segnalate molto raramente in associazione all'uso di FANS, compreso Inflamac (cfr. la rubrica «Effetti indesiderati»). Il rischio per i pazienti sembra essere più elevato all'inizio del trattamento, con una reazione che di solito inizia entro il primo mese di trattamento. Il trattamento con Inflamac deve essere sospeso ai primi segni di esantema cutaneo, lesioni a carico delle mucose o altri segni di ipersensibilità.

Reazioni allergiche

Come per altri FANS, in rari casi il diclofenac può provocare reazioni allergiche, comprese reazioni anafilattiche/anafilattoidi, anche senza previa esposizione al medicamento.

Sono stati segnalati casi di sindrome di Kounis in pazienti trattati con FANS. La sindrome di Kounis comprende sintomi cardiovascolari dovuti a una reazione allergica o di ipersensibilità con restringimento delle arterie coronarie e può potenzialmente portare a un infarto del miocardio.

Mascheramento dei segni di infezione

A causa alle sue proprietà farmacodinamiche, diclofenac, come altri FANS, può mascherare i segni e i sintomi di un'infezione.

Misure precauzionali

Indicazioni generali

L'uso concomitante di Inflamac e FANS sistemici, come gli inibitori selettivi della cicloossigenasi‑2, deve essere evitato a causa del potenziale rischio di ulteriori effetti indesiderati (cfr. la rubrica «Interazioni»).

Nei pazienti anziani è richiesta cautela per ragioni mediche di base. In particolare, nei pazienti anziani fragili o con un basso peso corporeo si raccomanda di utilizzare la dose minima efficace.

Inflamac capsule contengono saccarosio e glucosio; pertanto, non è raccomandato per i pazienti con rara intolleranza ereditaria al fruttosio, malassorbimento di glucosio-galattosio o carenza di saccarosio-isomaltasi.

Iinflamac capsule contengono meno di 1 mmol (23 mg) di sodio per capsula, vale a dire che è praticamente «privo di sodio».

Effetti respiratori (asma preesistente)

Nei pazienti con asma, rinite allergica stagionale, tumefazione della mucosa nasale (ossia polipi nasali), broncopneumopatia cronica ostruttiva o infezioni croniche delle vie respiratorie (soprattutto se associate a sintomi correlati alla rinite allergica), le reazioni ai FANS come esacerbazioni dell'asma (la cosiddetta intolleranza analgesica/asma analgesica), edema di Quincke o orticaria sono più comuni rispetto ad altri pazienti. Pertanto, è richiesta particolare cautela in questi pazienti (preparazione alle emergenze). Ciò vale anche per i pazienti allergici ad altre sostanze, ad esempio affetti da esantema cutaneo, prurito o orticaria.

Effetto a livello gastrointestinale

Come per tutti i FANS, compreso diclofenac, è indicata una stretta sorveglianza medica e particolare cautela deve essere esercitata quando si prescrive Inflamac a pazienti con sintomi indicativi di disturbi gastrointestinali (GI) o a pazienti con evidenza di ulcera gastrica o intestinale, emorragie o perforazioni nell'anamnesi (cfr. la rubrica «Effetti indesiderati»). Il rischio di emorragia GI è più elevato nei pazienti che assumono un dosaggio più elevato di FANS e anche nei pazienti con ulcera nell'anamnesi, soprattutto in presenza di ulteriori complicazioni quali emorragia o perforazione nonché nei pazienti anziani.

Per ridurre il rischio di tossicità GI nei pazienti con pregressa ulcera, in particolare in caso di ulteriori complicanze quali emorragia o perforazione, e nei pazienti anziani, il trattamento deve essere iniziato e proseguito con la dose minima efficace.

Per tali pazienti, come anche per quelli che richiedono in concomitanza basse dosi di acido acetilsalicilico (ASA) o altri medicamenti che possono aumentare il rischio gastrointestinale, deve essere considerato il trattamento di combinazione con gastroprotettori (ad es. inibitori della pompa protonica o misoprostolo).

I pazienti con storia di tossicità GI, in particolare i pazienti anziani, devono segnalare eventuali sintomi addominali insoliti (soprattutto emorragie GI). Occorre cautela nei pazienti che ricevono medicamenti concomitanti che possono aumentare il rischio di ulcera o emorragia, come ad es. corticosteroidi sistemici, anticoagulanti, antitrombotici o inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (cfr. la rubrica «Interazioni»).

I FANS, incluso diclofenac, possono essere associati a un aumento del rischio di perdita anastomotica. Si consiglia cautela quando si utilizza Inflamac dopo un intervento chirurgico gastrointestinale e si raccomanda uno stretto monitoraggio medico.

Effetto a livello epatico

È necessaria una stretta sorveglianza medica quando Inflamac viene somministrato a pazienti con funzionalità epatica compromessa, poiché le loro condizioni potrebbero peggiorare (cfr. la rubrica «Effetti indesiderati»).

Come per tutti i FANS, incluso diclofenac, i livelli di uno o più enzimi epatici possono aumentare durante il trattamento con Inflamac. Ciò è stato osservato con frequenza molto comune negli studi clinici con diclofenac (in circa il 15% dei pazienti), ma è raramente accompagnato da sintomi clinici. Nella maggior parte di questi casi, gli aumenti sono nei limiti della norma. Con frequenza comune (2.5%) sono stati osservati aumenti moderati (≥3-< 8 volte il limite superiore della norma) mentre l'incidenza di aumenti significativi (≥8 volte il limite superiore della norma) è rimasta intorno all'1% circa. Negli studi clinici sopra citati, nello 0.5% dei casi sono stati osservati danni epatici clinicamente manifesti, oltre all'aumento degli enzimi epatici. L'aumento degli enzimi è stato in genere reversibile dopo la sospensione del trattamento.

Come per altri FANS, anche durante la terapia a lungo termine con Inflamac devono essere controllati periodicamente i valori epatici.

Inflamac deve essere sospeso in presenza di alterazione o peggioramento dei valori della funzionalità epatica, di segni o sintomi clinici indicativi di sviluppo di una malattia epatica o in caso di comparsa di altre manifestazioni (ad es. eosinofilia, eruzione cutanea).

Oltre all'aumento degli enzimi epatici, sono stati osservati rari casi di gravi reazioni epatiche, tra cui ittero ed epatite fulminante, necrosi epatica e insufficienza epatica, che in singoli casi sono state fatali.

L'epatite può insorgere senza sintomi prodromici. Nei pazienti con porfiria epatica, Inflamac deve essere usato con cautela, poiché il medicamento può scatenare un attacco.

Effetti a livello renale

Le prostaglandine svolgono una funzione importante nel mantenimento della perfusione renale; per questo, durante la terapia a lungo termine con FANS a dosi elevate, diclofenac incluso, insorgono frequentemente (1-10%) edema e ipertensione. Particolare cautela è richiesta nei pazienti con compromissione della funzione cardiaca o renale, pregressa ipertensione arteriosa, nei pazienti anziani, nei pazienti sottoposti a trattamento concomitante con diuretici o con medicamenti che possono influire significativamente sulla funzionalità renale, come pure nei pazienti con marcata carenza di liquidi nello spazio extracellulare per qualsiasi causa, ad es. prima o dopo un intervento chirurgico maggiore (cfr. la rubrica «Controindicazioni»). Come misura precauzionale, si raccomanda di monitorare la funzionalità renale quando si usa Inflamac in questi casi. Dopo la sospensione della terapia, le condizioni del paziente tornano di solito allo stato pre-trattamento.

Effetti a livello cardiovascolare

Il trattamento con FANS, incluso diclofenac, può essere associato a un rischio lievemente aumentato di eventi trombotici cardiovascolari gravi (inclusi infarto miocardico e ictus), soprattutto a dosi elevate e in caso di trattamento a lungo termine.

Il trattamento con Inflamac non è generalmente raccomandato nei pazienti con malattia cardiovascolare preesistente (insufficienza cardiaca, cardiopatia ischemica preesistente, arteriopatia periferica occlusiva) o ipertensione arteriosa non controllata. Se necessario, i pazienti con malattia cardiovascolare preesistente, ipertensione arteriosa non controllata o fattori di rischio significativi per malattia cardiovascolare (ad es. ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito e fumo) devono essere trattati con Inflamac solo dopo un'attenta valutazione e solo a dosi fino a 100 mg/die se il trattamento viene continuato per oltre 4 settimane.

Poiché i rischi cardiovascolari di diclofenac possono aumentare con la dose e con la durata del trattamento, deve essere impiegata la dose giornaliera minima efficace per il periodo di tempo più breve possibile. La necessità del paziente di alleviare i sintomi e la sua risposta al trattamento devono essere rivalutate periodicamente, soprattutto se il trattamento viene continuato per più di 4 settimane.

I pazienti devono prestare attenzione a segni e sintomi di eventi tromboembolici arteriosi gravi (ad es. dolore toracico, dispnea, debolezza, difficoltà di eloquio) che possono comparire senza segni premonitori. I pazienti devono essere istruiti a richiedere immediatamente assistenza medica in caso di tali eventi.

Effetti ematologici

Come per altri FANS, durante il trattamento a lungo termine con Inflamac, si raccomandano controlli dell'emocromo.

Come altri FANS, diclofenac può inibire temporaneamente l'aggregazione piastrinica. I pazienti affetti da coagulopatia devono essere attentamente monitorati.

Le seguenti interazioni comprendono quelle osservate con Inflamac e/o con altre forme farmaceutiche di diclofenac.

Interazioni osservate da tenere in considerazione

Induttori enzimatici

Induttori del CYP2C9

Si raccomanda cautela quando si usa diclofenac insieme a induttori del CYP2C9 (ad es. rifampicina), poiché ciò potrebbe ridurre significativamente la concentrazione plasmatica e l'esposizione a diclofenac.

Inibitori enzimatici

Inibitori del CYP2C9

Si raccomanda cautela quando si usa diclofenac insieme a inibitori del CYP2C9 (ad es. voriconazolo), poiché ciò potrebbe aumentare significativamente la concentrazione plasmatica di picco e, in generale, l'esposizione complessiva a diclofenac.

Effetto di Inflamac su altri medicamenti

Interazioni osservate da tenere in considerazione

Litio

Se somministrato insieme a preparazioni contenenti litio, diclofenac ne può aumentare la concentrazione plasmatica. Si raccomanda il monitoraggio dei livelli sierici di litio.

Digossina

Se somministrato insieme ad altre preparazioni contenenti digossina, diclofenac ne può aumentare la concentrazione plasmatica. Si raccomanda il monitoraggio dei livelli sierici di digossina.

Diuretici e agenti antipertensivi

Come altri FANS, l'uso concomitante di diclofenac con diuretici o agenti antipertensivi (ad es. betabloccanti, inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE)) può causare una diminuzione del loro effetto antipertensivo. Pertanto, la terapia di combinazione deve essere prescritta con cautela e i pazienti, soprattutto gli anziani, devono essere sottoposti a monitoraggio periodico della pressione arteriosa. I pazienti devono essere adeguatamente idratati e sottoposti a monitoraggio della funzionalità renale dopo l'inizio del trattamento di combinazione e, in seguito, a intervalli periodici, soprattutto in caso di somministrazione di diuretici e di ACE inibitori per via di un aumentato rischio di nefrotossicità (cfr. la rubrica «Avvertenze e misure precauzionali»).

Ciclosporina e tacrolimus

Diclofenac, come altri FANS, può aumentare la nefrotossicità di ciclosporina e tacrolimus per via dei suoi effetti sulle prostaglandine renali. Pertanto, deve essere somministrato in dosi più basse rispetto a quelle somministrate ai pazienti non trattati con ciclosporina o tacrolimus.

Medicamenti noti per indurre iperkaliemia

Il trattamento concomitante con diuretici risparmiatori di potassio, ciclosporina, tacrolimus o trimetoprim può essere associato a un aumento dei livelli sierici di potassio, che devono quindi essere controllati frequentemente (cfr. la rubrica «Avvertenze e misure precauzionali»).

Antibiotici chinolonici

Sono stati segnalati casi isolati di convulsioni, probabilmente dovute all'impiego concomitante dei chinoloni e FANS.

Interazioni prevedibili da tenere in considerazione

Altri FANS e corticosteroidi

La somministrazione concomitante di diclofenac con corticosteroidi o altri FANS sistemici può aumentare l'incidenza degli effetti gastrointestinali indesiderati (cfr. la rubrica «Avvertenze e misure precauzionali»).

Agenti anticoagulanti e antitrombotici

Si raccomanda cautela in quanto la somministrazione concomitante potrebbe aumentare il rischio di sanguinamento (cfr. la rubrica «Avvertenze e misure precauzionali»).

Sebbene gli studi clinici non sembrino indicare un'influenza di diclofenac sull'azione degli anticoagulanti, vi sono segnalazioni di un aumento del rischio di emorragia nei pazienti in trattamento concomitante con diclofenac e anticoagulanti. Si raccomanda pertanto un attento monitoraggio di tali pazienti.

Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI)

La somministrazione concomitante di FANS sistemici, incluso diclofenac, e SSRI può aumentare il rischio di emorragie gastrointestinali (cfr. la rubrica «Avvertenze e misure precauzionali»).

Antidiabetici

Gli studi clinici hanno dimostrato che diclofenac può essere assunto insieme ad antidiabetici orali senza modificarne l'effetto clinico. Tuttavia, in seguito alla somministrazione di diclofenac, sono stati osservati casi isolati di reazioni ipoglicemiche ed iperglicemiche, che hanno richiesto un aggiustamento della posologia degli antidiabetici. Per questo motivo, in caso di terapia concomitante, si raccomanda a titolo precauzionale il monitoraggio dei livelli ematici di glucosio.

Sono stati segnalati anche casi isolati di acidosi metabolica quando diclofenac è stato somministrato insieme alla metformina, in particolare nei pazienti con compromissione renale preesistente.

Metotrexato

È richiesta cautela in caso di somministrazione di FANS, incluso diclofenac, meno di 24 ore prima o dopo un trattamento con metotrexato, poiché ciò può causare un aumento del livello ematico di metotrexato e, di conseguenza, della sua tossicità.

Fenitoina

In caso di somministrazione concomitante di fenitoina e diclofenac, si raccomanda di monitorare la concentrazione plasmatica della fenitoina a causa di un prevedibile incremento dell'esposizione a tale sostanza.

Gravidanza

L'inibizione della sintesi delle prostaglandine può avere un effetto negativo sulla gravidanza e/o sullo sviluppo embrio-fetale. I dati degli studi epidemiologici indicano un aumento del rischio di aborto spontaneo, di malformazioni cardiache e di gastroschisi a seguito dell'uso di un inibitore della sintesi delle prostaglandine nelle prime fasi della gravidanza. Si presume che il rischio aumenti con la dose e la durata della terapia.

Negli animali è stato dimostrato che la somministrazione di un inibitore della sintesi delle prostaglandine determina un aumento della perdita pre- e post-impianto e della mortalità embrio-fetale. Inoltre, gli animali che hanno ricevuto un inibitore della sintesi delle prostaglandine durante la fase di organogenesi hanno evidenziato una maggiore incidenza di varie malformazioni, incluse malformazioni cardiovascolari (cfr. la rubrica «Dati preclinici»).

Primo/secondo trimestre

Durante il primo e il secondo trimestre di gravidanza, diclofenac non deve essere somministrato a meno che non sia assolutamente necessario. Se diclofenac viene assunto da una donna che intende intraprendere una gravidanze o che è al primo o secondo trimestre di gravidanza, la dose e la durata del trattamento devono essere mantenute al minimo possibile.

Oligoidramnios/insufficienza renale neonatale / restringimento del dotto arterisoso

L'uso di FANS, nella 20^a settimana di gravidanza o oltre, può indurre disfunzioni renali fetali che causano oligoidramnios e, in alcuni casi, insufficienza renale neonatale. Questi effetti indesiderati si manifestano in media dopo giorni o settimane di trattamento, anche se in rari casi l'insorgenza di un oligoidramnios è stata riferita già 48 ore dopo l'inizio del trattamento con FANS. L'oligoidramnios è spesso reversibile con la sospensione del trattamento, ma non sempre. Le complicanze di un oligoidramnios prolungato possono includere, ad esempio, contratture degli arti e ritardata maturità polmonare. Dopo l'immissione in commercio, in alcuni casi di compromissione della funzione renale neonatale è stato necessario ricorrere a misure invasive, quali trasfusione sostitutiva o dialisi.

Inoltre, al secondo trimestre di gravidanza è stato segnalato un restringimento del dotto arterioso che, nella maggior parte dei casi, si è risolto dopo la sospensione del trattamento.

È opportuno considerare un monitoraggio del liquido amniotico e del cuore del feto mediante ecografia se il trattamento con Inflamac si protrae per più di 48 ore. In presenza di oligoidramnios o di restringimento del dotto arterioso, sospendere Inflamac e seguire il follow-up secondo la pratica clinica.

Terzo trimestre

Durante il terzo trimestre di gravidanza, il trattamento con diclofenac è controindicato. Tutti gli inibitori della sintesi delle prostaglandine possono:

• esporre il feto a:
  • tossicità cardiopolmonare (con chiusura prematura del dotto arterioso e ipertensione polmonare, cfr. anche la rubrica «Dati preclinici»);
  • patologia funzionale renale, che può progredire in insufficienza renale con oligoidramnios;
• esporre la madre e il nascituro ai seguenti rischi:
  • possibile prolungamento del tempo di sanguinamento ed effetto antiaggregante piastrinico, che può verificarsi anche a dosi molto basse;
  • inibizione delle contrazioni uterine risultanti in ritardo o prolungamento del travaglio.

Allattamento

Come altri FANS, diclofenac passa nel latte materno in piccole quantità. In via precauzionale, diclofenac non deve essere quindi somministrato alle donne che allattano al seno. Se il trattamento è assolutamente necessario, il neonato deve essere alimentato tramite allattamento artificiale.

Fertilità

Il trattamento con diclofenac può influire sulla fertilità femminile e quindi non è raccomandato nelle donne che desiderano avere figli. Le donne che hanno difficoltà di concepimento o che si sottopongono a esami diagnostici per infertilità devono prendere in considerazione la sospensione del trattamento con diclofenac.

Negli animali, sulla base di dati corrispondenti non si può escludere una compromissione della fertilità maschile (cfr. la rubrica «Dati preclinici»). La rilevanza di tali risultati per gli esseri umani non è chiara.

I pazienti che durante il trattamento con Inflamac sviluppano disturbi della vista, stordimento, capogiri, sonnolenza o altri disturbi del sistema nervoso centrale devono astenersi dal condurre un veicolo o impiegare macchine.

I seguenti effetti indesiderati includono quelli riportati con Inflamac e/o altre forme farmaceutiche di diclofenac durante il trattamento a breve o a lungo termine.

Indicazioni sulla frequenza

«molto comune» (≥1/10), «comune» (≥1/100, <1/10), «non comune» (≥1/1'000, <1/100), «raro» (≥1/10'000, <1/1'000), «molto raro» (<1/10'000), «non nota» (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).

Patologie del sistema emolinfopoietico

Molto raro: trombocitopenia, leucopenia, anemia (comprese anemia aplastica ed emolitica), agranulocitosi.

Disturbi del sistema immunitario

Raro: ipersensibilità, reazioni anafilattiche e anafilattoidi (compresi ipotensione e shock).

Molto raro: angioedema (compreso edema della faccia).

Disturbi psichiatrici

Molto raro: disorientamento, depressione, insonnia, incubi, irritabilità, disturbi psicotici.

Patologie del sistema nervoso

Comune: cefalea, stordimento.

Raro: sonnolenza.

Molto raro: parestesia, disturbo della memoria, convulsioni, ansia, tremito, meningite asettica, disgeusia, accidenti cerebrovascolari.

Patologie dell'occhio

Molto raro: disturbi della vista, debolezza visiva, diplopia.

Patologie dell'orecchio e del labirinto

Comune: vertigine.

Molto raro: tinnito, diminuzione dell'udito.

Patologie cardiache

Non comune*: infarto miocardico, insufficienza cardiaca, palpitazioni, dolore toracico.

Non nota: sindrome di Kounis.

Patologie vascolari

Comune: ipertensione.

Molto raro: vasculite.

Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche

Raro: asma (compresa dispnea).

Molto raro: polmonite.

Patologie gastrointestinali

Comune: nausea, vomito, diarrea, dispepsia, dolore addominale, distensione, appetito ridotto.

Raro: gastrite, emorragia gastrointestinale, ematemesi, diarrea emorragica, melena, ulcera gastrointestinale (con o senza emorragia, stenosi o perforazione gastrointestinale che può portare a peritonite).

Molto raro: colite (comprese colite emorragica, colite ischemica ed esacerbazione di colite ulcerativa o morbo di Crohn), stipsi, stomatite, glossite, disturbi esofagei, malattia diaframmatica intestinale, pancreatite.

Inflamac può causare condizioni infiammatorie croniche nel comparto inferiore dell'intestino (intestino tenue e crasso) con pseudomembrane e strozzature.

Patologie epatobiliari

Comune: transaminasi aumentate.

Raro: epatite, itterizia, disturbi della funzionalità epatica.

Molto raro: epatite fulminante, necrosi epatica, insufficienza epatica.

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo

Comune: esantema della cute.

Raro: orticaria.

Molto raro: dermatite bollosa, eczema, eritema, eritema multiforme, sindrome di Stevens-Johnson, sindrome di Lyell (necrolisi epidermica tossica), dermatite esfoliativa, alopecia, reazione di fotosensibilità, porpora, porpora di Henoch-Schonlein, prurito.

Non nota: esantema da medicamento con eosinofilia e sintomi sistemici (sindrome DRESS)

Patologie renali e urinarie

Comune: ritenzione idrica, edema.

Molto raro: lesione renale acuta (insufficienza nella funzione renale acuta), ematuria, proteinuria, nefrite tubulo-interstiziale, sindrome nefrotica, necrosi papillare renale.

Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione

Raro: edema

* La frequenza riflette i dati del trattamento a lungo termine con una dose elevata (150 mg/die).

Le metaanalisi di studi clinici controllati e i dati farmaco-epidemiologici indicano che l'impiego di diclofenac, specialmente a dosi elevate (150 mg al giorno) e a lungo termine, può essere associato a un aumento del rischio di eventi tromboembolici arteriosi (ad es. infarto miocardico o ictus; cfr. la rubrica «Avvertenze e misure precauzionali»).

Descrizione di alcuni effetti collaterali

Effetti sulla vista

Disturbi della vista, come peggioramento della visione, visione annebbiata e visione doppia, sembrano essere un effetto tipico dei FANS e di solito sono reversibili dopo l'interruzione della terapia. Un probabile meccanismo per i disturbi della vista è l'inibizione della sintesi delle prostaglandine e di altre sostanze simili, che possono alterare la regolazione della pressione sanguigna della retina e portare a potenziali alterazioni della vista. Se tali sintomi insorgono durante il trattamento con diclofenac, occorre prendere in considerazione il ricorso a una visita oculistica per escludere altre cause.

La notifica di effetti collaterali sospetti dopo l'omologazione del medicamento è molto importante. Consente una sorveglianza continua del rapporto rischio-beneficio del medicamento. Chi esercita una professione sanitaria è invitato a segnalare qualsiasi effetto indesiderato sospetto, nuovo o serio, attraverso il portale online ElViS (Electronic Vigilance System). Maggiori informazioni sul sito www.swissmedic.ch.

Segni e sintomi

Non esiste un quadro sintomatologico tipico secondario a posologia eccessiva da diclofenac. La posologia eccessiva può causare sintomi quali vomito, emorragia gastrointestinale, diarrea, stordimento, tinnito o convulsioni. Nei casi gravi, possono comparire insufficienza renale acuta e danno epatico.

Trattamento

Il trattamento di un avvelenamento acuto da FANS, incluso diclofenac, consiste essenzialmente in misure terapeutiche di supporto e in un trattamento sintomatico. Le misure terapeutiche di supporto e il trattamento sintomatico devono essere avviati in caso di complicanze quali ipotensione, insufficienza renale, convulsioni, disturbi gastrointestinali e depressione respiratoria.

Misure specifiche come diuresi forzata, dialisi o emoperfusione probabilmente non sono utili per l'eliminazione dei FANS, incluso diclofenac, per via del loro elevato legame con le proteine e dell'esteso metabolismo.

Il carbone attivo può essere preso in considerazione dopo aver assunto dosi eccessive potenzialmente tossiche, mentre la decontaminazione gastrica (ad es. vomito, lavanda gastrica) può essere considerata in seguito all'assunzione di una dose eccessiva potenzialmente letale.

Codice ATC

M01AB05

Meccanismo d'azione

Inflamac contiene il sale sodico di diclofenac, un principio attivo non steroideo con spiccate proprietà antireumatiche, antinfiammatorie, analgesiche e antipiretiche.

L'inibizione della biosintesi delle prostaglandine, dimostrata sperimentalmente, è considerata essenziale per il meccanismo d'azione. Le prostaglandine sono fondamentali per lo sviluppo di infiammazione, dolore e febbre. A concentrazioni corrispondenti ai valori raggiunti nell'uomo, diclofenac non causa la soppressione in vitro della biosintesi dei proteoglicani nella cartilagine.

Farmacodinamica

Cfr. la rubrica «Meccanismo d'azione»

Efficacia clinica

Nel trattamento delle malattie reumatiche, le proprietà antinfiammatorie e antidolorifiche stimolano un significativo miglioramento di disturbi quale dolore a riposo, dolore con movimento, rigidità mattutina, tumefazione articolare e un aumento della capacità funzionale. Nell'infiammazione post-traumatica e post-operatoria, Inflamac induce una riduzione rapida del dolore spontaneo e con movimento e riduce la tumefazione infiammatoria e l'edema della ferita.

Negli studi clinici, il marcato effetto analgesico è stato dimostrato anche in condizioni di dolore da moderato a grave di natura non reumatica. Nella dismenorrea primaria, Iinflamac può alleviare il dolore e ridurre, inoltre, l'entità del sanguinamento.

Assorbimento

Diclofenac viene assorbito completamente dopo il passaggio dei confetti gastroresistenti attraverso lo stomaco. Sebbene l'assorbimento sia rapido, il suo inizio può essere ritardato a causa del rivestimento gastroresistente dei confetti. Concentrazioni plasmatiche medie di picco di 1.5 µg/ml vengono raggiunte in media due ore dopo la somministrazione di 50 mg. Quando si assume un confetto con o dopo un pasto, il passaggio attraverso lo stomaco è più lento rispetto a quando lo si assume prima di un pasto. Tuttavia, la quantità di diclofenac assorbita rimane la stessa.

Distribuzione

Diclofenac si lega per il 99.7% alle proteine sieriche, principalmente all'albumina (99.4%).

Il volume apparente di distribuzione può essere calcolato ed è quindi 0.12-0.17 l/kg.

Diclofenac passa nel liquido sinoviale, dove le concentrazioni massime vengono misurate 2-4 ore dopo aver raggiunto i valori plasmatici massimi. L'emivita di eliminazione apparente dal liquido sinoviale è pari a 3-6 ore. Appena due ore dopo il raggiungimento della concentrazione plasmatica massima, la concentrazione del principio attivo nel liquido sinoviale è più elevata rispetto a quella nel plasma e rimane più alta fino a 12 ore.

Diclofenac è stato rilevato in basse concentrazioni nel latte di una madre che allattava (100 ng/ml). La quantità stimata ingerita da un neonato allattato con latte materno corrisponde a una dose di 0.03 mg/kg/die.

Metabolismo

La biotrasformazione di diclofenac avviene in parte per glucuronidazione della molecola intatta, ma principalmente per idrossilazione singola e multipla e per metossilazione. Ciò crea diversi metaboliti fenolici (3'-idrossi-, 4'-idrossi-, 5-idrossi-, 4',5-diidrossi- e 3'-idrossi-4'-metossi-diclofenac), che vengono poi in gran parte coniugati con acido glucuronico. Due di questi metaboliti fenolici sono farmacologicamente efficaci, sebbene in misura significativamente inferiore a diclofenac.

Eliminazione

L'eliminazione di diclofenac dal plasma avviene con una clearance sistemica di 263 ± 56 ml/min (media ± DS). L'emivita terminale è di 1-2 ore. Anche quattro dei metaboliti, inclusi i due metaboliti attivi, hanno un'emivita breve pari a 1-3 ore. Il metabolita praticamente inattivo 3'-idrossi-4'-metossi-diclofenac ha un'emivita significativamente più lunga.

Circa il 60% della dose somministrata viene escreta per via renale sotto forma di metaboliti, meno dell'1% in forma immodificata. Il resto della dose viene eliminato sotto forma di metaboliti con la bile nelle feci.

Linearità/non linearità

Esiste una relazione lineare tra la quantità assorbita e la quantità somministrata.

Cinetica di gruppi di pazienti speciali

Non sono state osservate differenze rilevanti a livello di assorbimento, metabolismo ed escrezione dovute all'età dei pazienti.

Disturbi della funzionalità epatica

In caso di compromissione della funzionalità epatica (epatite cronica, cirrosi epatica compensata), la cinetica e il metabolismo di diclofenac sono equivalenti a quelli dei pazienti con fegato sano.

Disfunzioni renali

Nei pazienti con compromissione della funzionalità renale, la cinetica di una singola dose secondo lo schema posologico abituale non consente di trarre conclusioni circa un accumulo di principio attivo in forma immodificata. In presenza di una clearance della creatinina inferiore a 10 ml/min, il livello plasmatico teorico dei metaboliti allo stato di equilibrio dinamico è circa quattro volte superiore rispetto a quello rilevato nei soggetti sani. Tuttavia, i metaboliti vengono infine escreti nella bile.

I dati preclinici derivanti da studi farmacologici di sicurezza, tossicità acuta e tossicità dopo dosi multiple nonché su genotossicità, mutagenicità e cancerogenicità di diclofenac non hanno indicato rischi particolari per l'essere umano alle dosi terapeutiche previste.

L'aumentata incidenza di linfomi (timo) nei topi e la maggiore incidenza di fibroma sottocutaneo, fibroadenoma (ghiandola mammaria) o adenoma a cellule C (tiroide) nei ratti sono state tutte entro il range di controllo storico del laboratorio per il ceppo animale utilizzato e sono state classificate come casuali.

In tutti gli studi di tossicità condotti sui ratti sono stati rilevati casi di ipertrofia dei linfonodi mesenterici o linfoadenite con iperplasia reattiva. Tali alterazioni sono state accompagnate da neutrofilia, la quale ha potuto essere osservata anche negli studi condotti sulle scimmie. Si presume che queste siano reazioni secondarie alle ulcere osservate nel tratto gastrointestinale. In uno studio della durata di 2 anni è stato osservato un aumento dose-dipendente delle occlusioni vascolari trombotiche cardiache nei ratti trattati con diclofenac.

Tossicità per la riproduzione

Ulteriori studi hanno indicato che la ripetuta somministrazione orale di diclofenac nei ratti (> 1 mg/kg di peso corporeo) ha effetti sulla fertilità (riduzione dei livelli di testosterone, come pure riduzione del peso dell'epididimo e dei testicoli in associazione ad alterazioni istopatologiche). Effetti simili sono stati osservati anche nella generazione F1 successivamente a dosi ≥1.25 mg/kg in uno studio a 2 generazioni. Nei cani, la somministrazione sottocutanea giornaliera di 2 mg/kg di diclofenac sodico ha causato un aumento del numero di spermatidi. Altri studi descrivono una percentuale ridotta di femmine di ratto accoppiate in seguito alla somministrazione ripetuta di ≥0.5 mg/kg di diclofenac. Pertanto, non si può escludere un impatto sia sulla fertilità maschile che su quella femminile.

Diclofenac attraversa la barriera placentare nei roditori. La somministrazione di FANS (incluso diclofenac) ha inibito l'ovulazione nei conigli e l'impianto e la placentazione nei ratti e ha causato la chiusura prematura del dotto arterioso nei ratti in gravidanza. Nei ratti, dosi di diclofenac tossiche per la madre sono state associate a distocia, gestazione oltre il termine, ridotta sopravvivenza fetale e ritardo della crescita intrauterina. Gli effetti minori di diclofenac sui parametri della riproduzione e sul parto, nonché sulla chiusura del dotto arterioso nell'utero, sono effetti farmacologici di questa classe di inibitori della sintesi delle prostaglandine (cfr. le rubriche «Controindicazioni» e «Gravidanza, allattamento»).

In uno studio condotto sui topi, è stata osservata teratogenicità (palatoschisi) alla dose tossica per la madre di 4 mg/kg. Nei ratti e nei conigli, il trattamento con dosi fino a livelli tossici per la madre non ha prodotto effetti teratogeni. In uno studio sui conigli, il ritardo nell'ossificazione e la riduzione del peso fetale sono state le uniche alterazioni osservate in questa serie di indagini.

A dosi tossiche per la madre, lo sviluppo perinatale e postnatale della prole è risultato compromesso (fertilità, vedere sopra, peso alla nascita e ritardo nella crescita postnatale).

Stabilità

Il medicamento non deve essere utilizzato oltre la data indicata con «EXP» sul contenitore.

Indicazioni particolari concernenti l'immagazzinamento

Conservare a temperatura ambiente (15-25 °C) e fuori dalla portata dei bambini.

47314 (Swissmedic)

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Settembre 2024